探討護(hù)理干預(yù)在急性重癥膽管炎圍術(shù)期的應(yīng)用效果

王鵬

【摘要】 目的 探討護(hù)理干預(yù)在急性重癥膽管炎圍術(shù)期的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析68例行手術(shù)治療的急性重癥膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)護(hù)理， 68例患者中發(fā)生肺部感染3例， 發(fā)生率為4.4%;泌尿系感染1例， 發(fā)生率為1.5%， 其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均治愈出院。結(jié)論 急性重癥膽管炎圍術(shù)期應(yīng)用有效的護(hù)理干預(yù)措施， 能夠針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的護(hù)理手段， 提高護(hù)理質(zhì)量， 提高治愈率和降低并發(fā)癥發(fā)生率， 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥膽管炎;圍術(shù)期;護(hù)理干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.084

急性重癥膽管炎是由細(xì)菌感染引起膽道系統(tǒng)的急性炎癥， 多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明， 對(duì)病情進(jìn)行嚴(yán)密的觀察， 并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行積極地?fù)尵戎委煟?可以顯著提高患者的臨床治愈率， 降低其病死率[1-4]。Chock等[5]報(bào)道， 在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)減壓者死亡率為17%， 24～72 h手術(shù)減壓者死亡率達(dá)50%， 而老年非手術(shù)治療患者的死亡率達(dá)70%。本次研究對(duì)本院普外科2016年1月～2017年12月68例行手術(shù)治療的急性重癥膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院普外科2016年1月～2017年12月68例行手術(shù)治療的急性重癥膽管炎患者， 其中男42例， 女26例;年齡最小22歲， 最大74歲。

1. 2 護(hù)理干預(yù)

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 2. 1. 1 專(zhuān)人護(hù)理， 絕對(duì)臥床休息。

1. 2. 1. 2 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化， 觀察腹痛、黃疸及膽囊大小、腹膜刺激征情況， 并詳細(xì)記錄報(bào)告主管醫(yī)生。

1. 2. 1. 3 預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。梗阻性膽管炎患者由于膽汁不能流入膽道， 導(dǎo)致維生素K的吸收發(fā)生障礙， 血液中凝血酶原量減少， 可發(fā)生出血傾向， 少數(shù)病例可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。護(hù)理人員要時(shí)刻注意觀察患者的口、鼻、胃管、引流管及傷口有否出血情況， 發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生， 按照醫(yī)囑注射維生素K等止血藥物或使用復(fù)方丹參注射液可糾正凝血障礙， 必要時(shí)可輸注新鮮血液。

1. 2. 1. 4 經(jīng)過(guò)緊急處理后， 如果患者血壓穩(wěn)定、腹痛減輕、體溫下降， 確?；颊呷砬闆r好轉(zhuǎn)后擇期行手術(shù)。術(shù)前行抗休克治療， 包括補(bǔ)液、糾正代謝性酸中毒、以及抗生素、皮質(zhì)激素和升壓藥的應(yīng)用。在經(jīng)過(guò)短暫積極有效的準(zhǔn)備后及早行手術(shù)治療， 手術(shù)最佳時(shí)間為發(fā)病后3～6 h。但此種疾病引起的休克， 若不手術(shù)引流出化膿性膽汁， 即除去病因， 往往普通的抗休克措施很難奏效。所以， 護(hù)理人員要在抗休克的同時(shí)， 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備， 盡早施行膽總管切開(kāi)引流術(shù)。

1. 2. 2 術(shù)后護(hù)理

1. 2. 2. 1 繼續(xù)由靜脈補(bǔ)充液體， 維持治療效果， 并通過(guò)觀察尿量、中心靜脈壓來(lái)了解微循環(huán)和血容量改善情況。

1. 2. 2. 2 觀察刀口有無(wú)滲血滲液， 及時(shí)更換敷料， 以保持局部干燥， 防止局部刀口感染。如腹部傷口有膽汁漏出時(shí)， 提示膽漏， 及時(shí)用紗布吸除， 防止并發(fā)傷口感染和皮膚炎， 同時(shí)用氧化鋅油膏保護(hù)皮膚。若消化液從切口漏出， 應(yīng)注意是否刀口裂開(kāi)和腸管脫出， 同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)腸漏發(fā)生。

1. 2. 2. 3 每日觀察病情狀況， 尤其注意體溫、食欲、大便顏色的變化以及黃疸有無(wú)改善。

1. 2. 2. 4 “T”型管引流術(shù)護(hù)理。膽總管切開(kāi)引流術(shù)后， “T” 型管即可引流膿性膽汁和泥沙樣結(jié)石， 起到治療作用， 又降低了膽道內(nèi)壓， 避免膽汁滲漏至腹腔， 其橡膠管短臂還可支撐膽總管， 避免術(shù)后膽道狹窄， 起到預(yù)防作用。所以， 應(yīng)加強(qiáng)“T” 型管護(hù)理以確保效果。①“T” 型管應(yīng)妥善固定， 防止移動(dòng)或脫出， 否則會(huì)導(dǎo)致膽汁外漏， 或發(fā)生膽汁性腹膜炎。②保持引流管通暢， 注意無(wú)菌操作。每日更換無(wú)菌引流瓶1次， 注意觀察膽汁引流量及性質(zhì)， 觀察膽汁中有無(wú)結(jié)石渾濁及沉淀。如膽道下端通暢， 則膽汁引流量日漸減少。反之則增多， 故每日應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流量。如引流管有阻塞， 應(yīng)以無(wú)菌等滲鹽水緩慢沖洗， 不可用力推注。③患者能下床活動(dòng)時(shí)， 應(yīng)告知患者注意勿將引流管脫出和污染， 不可抬高引流瓶的水平位， 以防膽汁逆流。④拔管。“T” 型管一般在術(shù)后2 ～3周可拔除。如患者體溫正常、黃疸消失、大便顏色正常、膽汁引流量明顯減少、顏色清晰， 可先將“T” 型管抬高或夾住2～3 d， 無(wú)腹痛、發(fā)熱等現(xiàn)象才考慮拔管， 拔管前用12.5%碘化鈉注入引流管行“T” 型管膽道造影。如確定膽總管下端已通暢即可拔管。拔管后， 暫時(shí)可有少許膽汁從引流管口流出， 應(yīng)注意更換敷料， 數(shù)日后可自行閉合。

1. 2. 3 癥狀護(hù)理

1. 2. 3. 1 腹痛護(hù)理。典型的右上腹膽絞痛發(fā)作時(shí)， 局部給予熱敷或置熱水袋， 也可針灸治療， 并行胃腸減壓以減輕腹脹。

1. 2. 3. 2 發(fā)熱護(hù)理。急性重癥膽管炎由于細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、白細(xì)胞的分解產(chǎn)物以及抗原抗體等致熱物質(zhì)持續(xù)進(jìn)入血流， 體溫升高呈弛張型高熱。因此， 應(yīng)嚴(yán)密注意體溫變化。當(dāng)患者寒戰(zhàn)時(shí)， 應(yīng)給患者喝熱飲料， 加蓋毛毯， 直至患者感到溫暖。在發(fā)熱階段， 應(yīng)給予冷飲、冷敷， 或頭部置冰袋， 以利于緩解頭疼。仔細(xì)觀察出汗的最初跡象， 出汗通常是降溫的一種方式， 注意不能讓冷敷阻礙出汗。同時(shí)， 保證患者水分、營(yíng)養(yǎng)的供給， 及時(shí)更換清潔而干燥的被單， 并做好口腔護(hù)理。

1. 2. 3. 3 休克護(hù)理。如患者出現(xiàn)血壓降低、體溫升高、脈速、呼吸急促、右上腹部壓痛、肌緊張、可捫及腫大的肝臟和膽囊， 且患者表現(xiàn)煩躁不安、譫妄甚至昏迷等， 提示感染性休克發(fā)生， 應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生， 并做好各種搶救準(zhǔn)備。

1. 2. 4 健康教育

1. 2. 4. 1 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育， 積極治療膽石癥及膽管炎， 防止輕癥的膽管炎演變成重癥膽管炎。此外， 囑患者要保持樂(lè)觀情緒， 注意防寒濕， 飲食有節(jié)， 盡量除去生成膽石的原因。

1. 2. 4. 2 告誡患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高， 出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來(lái)院診治。

1. 2. 4. 3 進(jìn)行 “T”型管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)。應(yīng)避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)， 防止“T”型管脫出， 拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴， 淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大， 易侵蝕皮膚， 每日至少換藥1次。

2 結(jié)果

經(jīng)護(hù)理， 68例患者中發(fā)生肺部感染3例， 發(fā)生率為4.4%;泌尿系感染1例， 發(fā)生率為1.5%， 其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生， 均治愈出院。

3 討論

急性重癥膽管炎手術(shù)治療主要是解除膽道梗阻， 減輕臨床癥狀和體征表現(xiàn)， 但術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)本身的刺激均對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生不良影響[6-8]。有效的綜合性護(hù)理干預(yù)有助于患者術(shù)后恢復(fù)， 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9-11]。通過(guò)對(duì)中國(guó)石化集團(tuán)勝利石油管理局勝利醫(yī)院普外科2016年1月～2017年12月收治的68例行手術(shù)治療的急性重癥膽管炎患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)， 針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的護(hù)理手段， 可有效的提高護(hù)理質(zhì)量， 提高治愈率和降低并發(fā)癥發(fā)生率， 保證了手術(shù)療效， 促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述， 應(yīng)用全面的護(hù)理干預(yù)措施可提高急性重癥膽管炎患者的臨床治療效果， 并防止患者在治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥， 有助于改善患者的預(yù)后， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2018-10-08]