重型肝炎患者體表心電圖QTc變化與預(yù)后

袁梅 朱宏英 李旻昊

重型肝炎是一種以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特征的嚴(yán)重肝病，其病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，常引起肝衰竭甚至威脅患者的生命，是肝病患者死亡的重要原因之一，且重型肝炎常常累及心肌，甚至引起重型肝炎性心肌病，這無非又給臨床醫(yī)生增加難題。重型肝炎所致的心肌損害可以通過體表心電圖展現(xiàn)出來，校正 QT 間期(QTc)是按心率校正的QT間期，為心肌動作電位時長的重要指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，QTc 與肝硬化患者嚴(yán)重程度正相關(guān)[1]，本研究通過對重型肝炎患者體表心電圖(ECG)表現(xiàn)的研究，探討 QTc 與重型肝炎患者預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一、 一般資料

選取無錫市第五人民醫(yī)院2015年1月至2018年9月的90例重型肝炎住院患者，男女各45例,其中急性重型肝炎30例(A組)，亞急性重型肝炎30例(B組)，慢性重型肝炎 30例(C組)，平均年齡(46.9±5.7)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2000年西安市第十次全國肝炎肝病學(xué)術(shù)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)，排除以下：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、需要治療的糖尿病、甲狀腺疾病、原發(fā)性腎病、風(fēng)濕性心臟病、心臟傳導(dǎo)阻滯、長QT間期綜合征和近期( <3月)出血等患者，所有研究對象在心電圖檢查前1周內(nèi)均未服用任何會引起QT間期延長的藥物，如抗心律失常藥物胺碘酮，抗感染藥物莫西沙星，抗組胺類藥物氯馬斯汀等。同時，還選取了同期來自本院健康體檢人群90例作為對照組，其中男女各45例；平均年齡(45.1±7.3)歲，兩組性別年齡差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義。目前現(xiàn)行的重型肝炎分期標(biāo)準(zhǔn)中不包括急性重型肝炎，按照此標(biāo)準(zhǔn)將亞急性(B組)和慢性重型肝炎(C組)患者分為B組分為B1(早期)8例，B2(中期)11例，B3(晚期)11例，C組分為C1(早期)10例，C2(中期)8例，C3組(晚期)12例。

二、 研究方法

保持周圍環(huán)境安靜、溫暖，在此狀態(tài)下行體表常規(guī)心電圖檢查，所有患者均使用日本NihonKohden光電標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄，QT間期在心電圖中，是從QRS波群起始點(diǎn)位置至T波終點(diǎn)位置的時程，代表了心室除極和復(fù)極的全過程所需的時間，因QT間期常常受心率影響，目前多采用Bazett公式計算 QTc以此來代替QT，具體公式為：QTc=QT/(R-R)1/2，QTc>0.440 s為異常。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組心電圖比較結(jié)果(表1)

表1 兩組心電圖表現(xiàn)[n(%)]

90例重型肝炎患者出現(xiàn)心電圖異常78例，異常率高達(dá)86.7%，對照組出現(xiàn)心電圖異常8例，異常率為8.9%，2組異常率差異顯著(P< 0.01)。異常心電圖以竇性心動過速、竇性心動過緩、ST和(或)T波改變、QT間期延長、低電壓及傳導(dǎo)阻滯較為多見。其中以竇性心動過速合并ST和(或)T波改變及QT間期延長最為多見，且詢問患者，多有不同程度的心慌、胸悶等心前區(qū)不適癥狀。重型肝炎組 QTc 值為(0.459±0.031)s，QTc 延長者64例，占該組總數(shù) 71.1%，對照組 QTc 值為(0.372±0.035)s，無一例QTc 延長者。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。

二、不同分組患者 QTc比較

不同分組患者QTc 數(shù)值，具體如下：A組：0.467±0.033，QTc延長者占80%；B組：0.459±0.027，QTc延長者占70%；C組：0.453±0.030，QTc延長者占63.3%。三組之間QTc數(shù)值比較，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

三、不同分期患者QTc比較

不同分期患者 QTc 值：B組不同分期QTc 值分別為：B1(早期)0.449±0.023、B2(中期)0.460±0.018、B3(晚期)0.468±0.024，三組之間相互比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。C組不同分期QTc 值分別為：C1(早期)0.447±0.016、C2(中期)00.453±0.019、C3(晚期)0.459±0.022，且三組之間相互比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，不僅如此，QTc和重型肝炎分期的Spearman 相關(guān)系數(shù) 0.554,P<0.01；Kendall 相關(guān)系數(shù) 0.441，P<0.01，顯示 QTc和重型肝炎分期存在相關(guān)性。

討 論

重型肝炎是肝炎中最為嚴(yán)重一型，其并發(fā)的心肌損害也是臨床上的常見難題，這一觀點(diǎn)目前已經(jīng)達(dá)成共識[2]，目前關(guān)于重型肝炎并發(fā)心肌損害的相關(guān)機(jī)制，觀點(diǎn)較多，有研究認(rèn)為，重型肝炎患者因肝臟自身解毒功能的降低，體內(nèi)會蓄積各種毒素和代謝產(chǎn)物，這些對心肌有直接毒害作用[3]。也有類似報道稱，重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)病率高達(dá)58～100%，肝臟不能有效地清除腸道來的內(nèi)毒素，入血的內(nèi)毒素能夠直接損傷心肌[4]。楊等[5]發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥也會對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌細(xì)胞造成影響。最近又有研究也發(fā)現(xiàn)急性重型肝炎時，病毒可直接通過心肌炎參與心肌纖維化形成，從而損害心肌功能[6]。但是關(guān)于重型肝炎所致心肌損害的具體機(jī)制至今仍不是很清楚。

體表心電圖中QTc 代表心室肌細(xì)胞除極與復(fù)極的全過程，QTc 延長常提示心臟傳導(dǎo)功能異常，其潛在危害性極大，常并發(fā)多種惡性心律失常甚至心源性猝死，本研究發(fā)現(xiàn)，在重型肝炎所致的異常心電圖的中，以QTc 延長最為多見，高達(dá)71.1%，正常組人群無一例發(fā)生QTc延長，兩組QTc相比，差異明顯，分別為(0.459±0.031)s 和(0.372±0.035)s，且QTc具體數(shù)值急性重型肝炎組高于亞急性組，亞急性高于慢性重型肝炎組，三者之間比較差異顯著，不僅如此，我們還比較了不同分期QTc的變化，發(fā)現(xiàn)分期越晚，QTc數(shù)值越大，這說明QTc 延長程度與重型肝炎患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此，對重型肝炎病人均應(yīng)完善常規(guī)心電圖檢查，且因重型肝炎并發(fā)心臟改變時的癥狀常常被突出的肝炎癥狀所掩蓋，在臨床工作中，極易漏診，因此要定期監(jiān)測其QTc水平，以便盡早發(fā)現(xiàn)心臟存在的病變，及時有效地處理，以防由于心源性因素造成的死亡，對延長患者生命具有重要意義。至于QTc 延長的原因尚不明確，可能與心肌細(xì)胞膜的流動性及離子通道功能受損有關(guān)，因?yàn)橹匦透窝谆颊叱３：喜?yán)重的消化系統(tǒng)功能紊亂，如食納差，惡心、嘔吐，腹瀉，加之利尿劑、脫水劑的廣泛應(yīng)用，患者常常合并水、電解質(zhì)平衡紊亂，最常見的就是頑固性的低鉀、低鈉血癥，導(dǎo)致Na+-K+泵功能受損，從而影響心肌細(xì)胞的除極及復(fù)極，具體機(jī)制仍然需要我們做進(jìn)一步的探究。