肝動(dòng)脈栓塞化療及射頻消融治療肝細(xì)胞癌的療效及肝儲(chǔ)備功能觀察

楊懷龍

射頻消融(RFA)是治療肝細(xì)胞癌的重要手段，已有研究證實(shí)這種方式在肝癌治療中有效，能使患者生存期延長(zhǎng)[1]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)單一治療方式效果欠佳，復(fù)發(fā)率高，臨床仍需尋求更好的綜合治療方法[2]。近年來(lái)，有研究提出肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)能使腫瘤血供減少，下調(diào)RFA治療過(guò)程中的熱量丟失量，增強(qiáng)療效[3]。本研究針對(duì)肝細(xì)胞癌患者采用TACE聯(lián)合RFA的方案治療，分析該方案對(duì)患者療效及肝儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入我院2013年10月—2016年10月收治的肝細(xì)胞癌患者124例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組各62例。對(duì)照組男34例，女28例，年齡30～75歲，平均(51.38±14.64)歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)13例、B級(jí)49例；腫瘤直徑2～8 cm，平均(4.52±2.13)cm；臨床分期：Ⅱ期25例、Ⅲ期37例。觀察組男36例，女26例，年齡33～78歲，平均(53.61±13.99)歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)15例、B級(jí)47例；腫瘤直徑2～8 cm，平均(4.48±2.17)cm；臨床分期：Ⅱ期28例、Ⅲ期34例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理穿刺證實(shí)為肝細(xì)胞癌，臨床診斷明確；②入院前無(wú)根治性手術(shù)或其他相關(guān)治療史；③無(wú)RFA、TACE禁忌；④Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)；⑤病例資料齊全；⑥知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非肝細(xì)胞癌；②腫瘤數(shù)目≥3個(gè)；③出現(xiàn)肝外臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④合并腹水、肝性腦病等并發(fā)癥。

三、治療方法

①對(duì)照組單純給予RFA治療：術(shù)前行常規(guī)檢查，包括胸片、電解質(zhì)、凝血功能、肝功能、血常規(guī)、腎功能、心電圖等。實(shí)施局麻，經(jīng)超聲引導(dǎo)對(duì)病灶進(jìn)行穿刺，將消融治療儀(Celon ENT System)連接，功率為40～80 w，多點(diǎn)消融，當(dāng)阻抗增高至HIGH時(shí)，停止治療。經(jīng)彩超對(duì)腫瘤血流信號(hào)進(jìn)行觀察，若未見(jiàn)血流信號(hào)，則將子針收回，經(jīng)燒灼模式將穿刺針拔除，給予加壓止血。

②觀察組采用TACE聯(lián)合RFA治療：首先行TACE治療，術(shù)前6 h、2 h禁食、禁水。選取仰臥位，常規(guī)鋪巾、消毒，行局部麻醉。經(jīng)seldinger技術(shù)對(duì)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，待穿刺成功后，將5 F RH導(dǎo)管插入肝動(dòng)脈，將5 F導(dǎo)管鞘插入腹腔干動(dòng)脈行造影。若仍無(wú)法明確腫瘤血供情況，則行膈動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影。按照腫瘤血供、病灶大小等具體病情給藥，取5～20 mL碘化油(國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398，煙臺(tái)魯銀藥業(yè))+20～40 mg吡柔比星(國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105，深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè))+60～100 mg順鉑(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813，江蘇豪森藥業(yè))，制作為混懸液，經(jīng)靶動(dòng)脈灌注。待碘油徹底沉積，則用明膠海綿條加強(qiáng)栓塞。當(dāng)未見(jiàn)實(shí)質(zhì)期腫瘤染色，或大部分染色消失時(shí)，則將導(dǎo)管撤除，加壓止血。于術(shù)后1周進(jìn)行肝功能、腎功能等復(fù)查，術(shù)后第2周行RFA治療，方法同上。

③術(shù)后處理：兩組術(shù)后均臥床，常規(guī)給予保肝、抗生素、胃黏膜保護(hù)劑等治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺處是否出現(xiàn)血腫、顏色改變等癥狀，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

四、觀察指標(biāo)

①臨床療效：患者治療后6個(gè)月入院復(fù)查，參考《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》[4]評(píng)估療效。完全緩解：瘤體徹底消失；部分緩解：瘤體較治療前縮小≥50%；穩(wěn)定：瘤體較治療前縮小30%～49%；進(jìn)展：瘤體較治療前縮小不足30%，或增加20%，有新病灶形成。總緩解率(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)100%。②肝功能檢測(cè)：分別于治療前、治療后6個(gè)月采集3 mL血樣，離心30 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，分離血清。經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀(CS-600B，迪瑞醫(yī)療)測(cè)定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)水平。③肝儲(chǔ)備能力檢測(cè)：受檢前至少保持6 h空腹，經(jīng)滅菌注射水將吲哚菁綠稀釋為5 mg/mL，經(jīng)肘靜脈推注(0.5 mg/kg)，行ICG排泄試驗(yàn)，記錄吲哚菁綠試驗(yàn)15 min留滯率(ICGR-15)。經(jīng)超聲波儀(DW-T6 江蘇大為醫(yī)療)測(cè)定肝臟硬度。④：電話隨訪24個(gè)月，記錄該期間的生存率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

觀察組(69.35%)總緩解率高于對(duì)照組(51.61%)，組間比較有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組治療前、后肝功能指標(biāo)比較

在治療前，兩組各指標(biāo)比較未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，在治療后，兩組ALT、TBil、AST低于治療前，PA、Alb高于治療前，且觀察組ALT、TBil、AST顯著低于對(duì)照組，PA、Alb顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組肝儲(chǔ)備能力比較

在治療前，兩組各指標(biāo)比較未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，在治療后，兩組各指標(biāo)較治療前顯著下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

四、兩組12、24個(gè)月的生存率比較

兩組隨訪12個(gè)月的生存率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組隨訪24個(gè)月的生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前、后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較，△P<0.05。

表3 兩組肝儲(chǔ)備能力比較(±s)

注：與治療前比較，△P<0.05。

表4 兩組12、24個(gè)月的生存率比較[n(%)]

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的總緩解率較對(duì)照組明顯提升，且各肝功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，提示TACE聯(lián)合RFA能取得更顯著的效果。TACE在有手術(shù)禁忌或不愿接受手術(shù)治療的肝癌病例中非常適用，在肝腎功能可承受的情況下，患者便可接受該治療方式。它需將化療藥物、碘化油制為乳劑，經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)注于供瘤動(dòng)脈中，將腫瘤血供途徑阻斷，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，對(duì)其生長(zhǎng)進(jìn)行抑制[5]。RFA在骨腫瘤、肺腫瘤等多種惡性腫瘤中適用，它需要在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，按照腫瘤大小明確消融針位點(diǎn)、針數(shù)，達(dá)到腫瘤消融的目的[6]。研究表明單純采用TACE治療，僅能將腫瘤大部分血供阻斷，難以完全阻斷，治療存在局限[7]。另有研究提示單用RFA治療，部分患者效果不夠理想[8]。在本研究中，觀察組首先給予TACE治療，可先阻斷腫瘤的大部分血供，促進(jìn)其壞死，然后采用RFA治療，能進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤吸收、壞死，縮小瘤體，從而改善肝功能，提高臨床療效。

肝損害可導(dǎo)致肝臟彈性發(fā)生變化，而肝臟彈性與肝病進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)[9]。ICG排泄試驗(yàn)是評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能的重要手段，研究表明肝病患者ICGR15不超過(guò)10%時(shí)，肝儲(chǔ)備能力處于正常狀態(tài)，一旦超過(guò)10%，則往往表現(xiàn)為肝儲(chǔ)備能力不足[10]。本研究通過(guò)觀察兩組術(shù)后肝儲(chǔ)備能力，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后肝臟硬度、ICGR-15均低于對(duì)照組，提示TACE聯(lián)合RFA治療能改善患者的肝儲(chǔ)備能力。其機(jī)制可能在于首先通過(guò)TACE促進(jìn)瘤體壞死，然后利用RFA使局部溫度增高，待溫度為42～50℃間時(shí)，可促進(jìn)細(xì)胞膜崩解，促使蛋白質(zhì)性質(zhì)發(fā)生變化，達(dá)60℃便可促使組織碳化，對(duì)新生血管形成有抑制作用，從而改善肝儲(chǔ)備功能。

筆者隨訪24個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組治療后12個(gè)月的生存率比較未見(jiàn)顯著差異，這可能是因隨訪時(shí)間較短，未體現(xiàn)出差異性。然而，觀察組治療后24個(gè)月的生存率高于對(duì)照組，表明TACE聯(lián)合RFA能通過(guò)改善患者的肝功能與肝儲(chǔ)備能力，提高中期生存率。值得注意的是，在RFA治療過(guò)程中，需適度擴(kuò)大消融范圍，約擴(kuò)至腫瘤區(qū)域外0.5 cm，便于徹底消融腫瘤，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，與單用RFA治療相比，采用TACE聯(lián)合RFA治療，能進(jìn)一步改善患者的肝功能，提高肝儲(chǔ)備能力，從而提升臨床療效，提高中期生存率，改善預(yù)后。此外，本研究也有不足，如納入樣本量少，隨訪時(shí)間短，未分析遠(yuǎn)期生存情況。筆者未來(lái)將增加病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，分析該方案對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。