TACE術(shù)聯(lián)合125I放射性粒子植入序貫治療HCC的預(yù)后及其影響因素

李大偉 王亞麗 房芹

肝細(xì)胞癌(HCC)具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)。目前，臨床針對(duì)肝癌常用的微創(chuàng)治療方式為肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)，其安全性高，患者滿意度良好，然而，仍有部分患者單純采用TACE術(shù)治療欠佳[1]。有研究表明，在TACE術(shù)基礎(chǔ)上行125I放射性粒子植入術(shù)，能提高肝癌治療有效率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。本研究納入110例HCC患者進(jìn)行回顧性研究，分析TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入序貫治療對(duì)HCC患者預(yù)后的影響，并探討其預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2015年5月—2018年5月收治的110例HCC患者的臨床資料。其中男58例，女52例，年齡28～75歲，平均(51.35±12.58)歲；體質(zhì)指數(shù)(18～26)kg/m2，平均(21.07±2.76)kg/m2；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)32例，B級(jí)60例，C級(jí)18例；腫瘤部位：右肝61例、左肝36例、雙側(cè)13例；腫瘤數(shù)目(1～5)個(gè)，平均(3.03±1.18)個(gè)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有，9例，無(wú)，101例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有，7例，無(wú)，103例；病理類型：彌漫型11例、塊狀型26例、結(jié)節(jié)型73例；門脈癌栓：有，31例，無(wú)，79例；腫瘤分期：Ⅱ期32例、Ⅲ期59例、Ⅳ期19例；腹水：有，12例，無(wú)，98例；肝硬化史：有，14例，無(wú)，96例；肝癌家族史：有，11例，無(wú)，99例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參考我國(guó)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》[3]予以診斷，經(jīng)病理穿刺證實(shí)為HCC；(2)無(wú)TACE、125I放射性粒子植入禁忌；(3)病歷資料完整。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有肝手術(shù)史；(2)入院前有放、化療史；(3)非肝細(xì)胞癌，如混合型肝癌、肝內(nèi)膽管癌等。

三、方法

(一)治療方法 所有患者均采用TACE術(shù)聯(lián)合125I放射性粒子植入序貫治療。術(shù)前4 h禁食，并完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、心電圖、肝臟CT等。TACE術(shù)：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，于數(shù)字成影血管造影(DSA)引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，達(dá)腹腔動(dòng)脈，通過(guò)肝動(dòng)脈造影確定腫瘤部位，超選至肝動(dòng)脈。取1.0 g氟尿嘧啶、20～80 mg順鉑行灌注化療，取20～40 mg吡柔比星，經(jīng)超液態(tài)碘化油混合，實(shí)施栓塞化療。術(shù)后2周行B超、CT復(fù)查，觀察有無(wú)病灶殘留，是否累及周圍組織。125I放射性粒子植入術(shù)：經(jīng)放射性粒子治療系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行操作，選取平臥位，利用CT進(jìn)行引導(dǎo)，確定進(jìn)針部位、方向、深度。插入粒子植入針，達(dá)病灶深部，將針芯撤出，確定不存在膽汁溢出、出血表現(xiàn)后，將粒子植入槍裝上，植入粒子，粒子間距為1.0 cm。在本研究中，粒子使用均數(shù)為(26.42±10.47)粒。術(shù)后平躺8 h，給予抗感染治療。

(二)分組方法 術(shù)后電話隨訪12個(gè)月，根據(jù)末次隨訪結(jié)果評(píng)估預(yù)后，分析患者的預(yù)后情況，根據(jù)預(yù)后分成生存組、死亡組。比較兩組臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、肝功能分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理類型、門脈癌栓、腫瘤分期、腹水、肝硬化史、肝癌家族史。經(jīng)logistic回歸模型分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、110例患者的預(yù)后分析

經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，110例HCC患者中，有83例生存，27例死亡。生存率、死亡率分別為75.45%、24.55%。在27例死亡患者中，中位生存期為(8.23±2.39)月。根據(jù)預(yù)后分成生存組(n=83)、死亡組(n=27)。

二、兩組臨床特征比較

生存組腫瘤數(shù)目≥3個(gè)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、腫瘤Ⅳ期占比分別為27.71%、3.61%、2.41%、20.48%、12.05%，均低于死亡組的59.26%、22.22%、18.52%、51.85%、33.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較

續(xù)表1

注：△采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。

三、影響HCC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)logistic回歸模型對(duì)各變量進(jìn)行量化賦值(見(jiàn)表2)，結(jié)果提示，腫瘤數(shù)目≥3個(gè)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、腫瘤Ⅳ期是影響HCC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 量化賦值表

表3 影響HCC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，在110例HCC患者中，經(jīng)TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)序貫治療12個(gè)月后，患者的生存率為75.45%，死亡率為24.55%。TACE術(shù)在中晚期肝癌治療中應(yīng)用廣泛，其能促進(jìn)肝癌病灶縮小、缺血，使其壞死，達(dá)到治療目的。然而，TACE術(shù)屬于姑息療法，其對(duì)有多血管供血、門脈癌栓、門靜脈供血的病灶療效欠佳。因此，本研究在TACE術(shù)基礎(chǔ)上對(duì)患者行125I放射性粒子植入術(shù)治療。該手術(shù)需于腫瘤病灶或受累組織中植入125I放射源，可持續(xù)通過(guò)低能γ射線對(duì)病灶組織進(jìn)行照射，從而使病灶細(xì)胞有絲分裂途徑阻斷，阻止腫瘤增生。研究指出，持續(xù)低劑量照射不僅能促進(jìn)腫瘤病灶壞死，而且對(duì)周圍正常組織有保護(hù)作用，安全性高[4]。在本研究中，110例患者經(jīng)治療后，大部分病例預(yù)后較理想，但仍有部分患者未能取得理想的預(yù)后。本研究經(jīng)logistic回歸分析，提示患者預(yù)后主要受腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、腫瘤分期的影響。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌腫瘤數(shù)目越少，患者生存率越高，反之則生存率越低[5]。另有研究證實(shí)若肝癌患者的腫瘤數(shù)目超過(guò)3個(gè)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)提升3.4倍[6]。這些均表明隨著腫瘤數(shù)目增加，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，腫瘤數(shù)目對(duì)預(yù)后影響非常大。本研究結(jié)果也顯示生存組的腫瘤數(shù)目≥3個(gè)占比低于死亡組，表明腫瘤數(shù)目越多，死亡率越高。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)生存組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于死亡組，提示腫瘤轉(zhuǎn)移可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究表明肝癌轉(zhuǎn)移率較高，一般肝內(nèi)轉(zhuǎn)移在先，肝外轉(zhuǎn)移在后[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌患者行TACE術(shù)后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%～60%，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為直接擴(kuò)散，可導(dǎo)致門靜脈受累，促進(jìn)動(dòng)靜脈瘺形成，致癌細(xì)胞侵犯門靜脈主干，損害內(nèi)臟，危及生命[8]。

研究表明，肝癌患者門靜脈癌栓率約66.2%～90.2%，3個(gè)月內(nèi)死亡率高[9]。本研究提示，生存組的門脈癌栓發(fā)生率低于死亡組，提示門靜脈癌栓的發(fā)生會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。其可能的機(jī)制在于門靜脈癌栓會(huì)誘發(fā)門靜脈高壓，引起頑固性腹水、肝功能衰竭，導(dǎo)致病情惡化，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤分期已被證實(shí)對(duì)患者預(yù)后影響非常大，本研究發(fā)現(xiàn)死亡患者的腫瘤Ⅳ期占比較高，與相關(guān)研究結(jié)論基本吻合[10]。

綜上，TACE術(shù)聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)對(duì)HCC的治療能在一定程度上改善患者預(yù)后，但影響預(yù)后的因素較多，主要包括腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、腫瘤分期，在未來(lái)的治療中，需對(duì)各影響因素引起重視。此外，本研究也有不足，如隨訪時(shí)間較短，在日后的研究中將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，分析該方案的遠(yuǎn)期療效。