應用富血小板纖維蛋白治療靜脈曲張潰瘍效果研究

張彬柱，劉 剛，龔 慧，左 娜，王 楊

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科，遼寧 沈陽 110003

下肢靜脈曲張是常見的血管疾病，早期可無明顯癥狀，后期逐漸出現腫脹、麻木、瘙癢疼痛、局部皮膚變黑等癥狀，最終可發(fā)展為慢性潰瘍，經久不愈，嚴重影響患者生活質量[1]。其發(fā)病機制主要為下肢靜脈血液回流不暢或倒灌造成血管壁承受壓力增高，局部皮膚營養(yǎng)不良出現破潰、感染，形成靜脈性潰瘍[2]。創(chuàng)面基底血運差，有效的治療方法較少，治療效果不明顯且費用較高，目前尚無完善的治療體系，已成為臨床上面臨的一大難題。本研究旨在探討富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)治療靜脈曲張潰瘍的效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年11月至2017年11月收治的38例靜脈曲張潰瘍患者為研究對象。其中，男性32例，女性6例；年齡17～63歲，平均(33.2±2.0)歲；創(chuàng)面位置，足部11例，小腿27例?；颊呔鶠槁詣?chuàng)面，創(chuàng)面大小為3.0 cm×5.0 cm至8.0 cm×14.0 cm，入院前病程遷延3～10個月，損傷深度達深筋膜及骨膜表面。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院后及早行清創(chuàng)手術，擴大切除創(chuàng)面周圍色素沉著區(qū)域皮膚及皮下組織，去除肉眼可見的靜脈曲張團塊，結扎或切斷功能不全的交通靜脈，雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面行負壓創(chuàng)面治療(美國KCI公司生產聚氨酯泡沫敷料)，125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續(xù)吸引模式。術后持續(xù)吸引5～7 d，拆除負壓裝置，超聲刀清創(chuàng)去除肉眼可見活力欠佳的組織，雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗。靜脈抽取50～80 ml血液，3 000 r/min離心10 min，離心出約20～30 ml膠凍狀PRF,將PRF放置于創(chuàng)面基底，凡士林油紗覆蓋后多層無菌紗布及棉墊常規(guī)加壓包扎。隔日換藥1次，保持局部濕潤。經過1～3次PRF治療后，創(chuàng)面基底血運改善，變?yōu)檩^為新鮮的創(chuàng)面后，游離移植大張刃厚皮片或薄中厚皮片修復創(chuàng)面。皮片邊緣間斷縫合固定，覆蓋凡士林油紗，多層無菌敷料加壓包扎。植皮術后4～5 d首次換藥后，隔日換藥1次至術后10 d拆線。臥床休息時適當活動雙下肢，避免形成下肢靜脈血栓。創(chuàng)面植皮愈合后及時行血管外科手術或微創(chuàng)硬化治療。

2 結果

本組38例患者創(chuàng)面經PRF治療并植皮后均愈合，治療時間為25～60 d，平均(34.5±3.2)d，隨訪3～12個月，局部均無破潰、未形成貼骨瘢痕。

3 典型病例

患者男性，34歲，因左下肢靜脈曲張破潰，于當地醫(yī)院換藥40余天創(chuàng)面不愈來診。檢查左脛骨表面可見大小約3.0 cm×5.0 cm創(chuàng)面，基底部凹陷1.0 cm，呈黃白色，表面有少許分泌物，創(chuàng)周病損皮膚色紫暗，彈性差。臨床診斷為左下肢皮膚潰瘍及靜脈曲張。術中見較多血栓樣物流出，徹底去除創(chuàng)面周圍曲張團塊并結扎上下兩端血管，見創(chuàng)基血運差，中心部分創(chuàng)基深達骨膜，呈黃白色。經PRF治療后，14 d后凹陷創(chuàng)面肉芽生長飽滿，血運轉佳，移植大張薄中厚皮片修復，術后10 d拆線治愈出院。術后12個月隨訪，植皮區(qū)域平整，未復發(fā)。見圖1。

患者男性，49歲，因左下肢靜脈曲張導致局部皮膚破潰，自行換藥治療3個月未見好轉來診。專科檢查：左下肢可見約2.5 cm×3.0 cm大小創(chuàng)面，基底凹陷0.8～1.0 cm，見黃白色壞死組織與少量暗紅色肉芽組織夾雜，觸之有鮮紅色滲血。創(chuàng)面周圍見較大范圍病損皮膚。臨床診斷為左下肢皮膚潰瘍及靜脈曲張。行負壓創(chuàng)面治療，創(chuàng)面中心部基底生長緩慢。PRF治療21 d后，凹陷基底被覆新鮮飽滿肉芽。游離移植大張皮片修復，移植皮片顏色紅潤，創(chuàng)周色素沉著區(qū)域明顯減輕。術后12 d痊愈出院。見圖2。

圖1 患者男性，34歲，左下肢靜脈曲張破潰(a.術前情況；b.清創(chuàng)后創(chuàng)面；c.PRF覆蓋；d.游離植皮術后)

圖2患者男性，49歲，左下肢靜脈曲張導致局部皮膚破潰(a.術前創(chuàng)面；b.清創(chuàng)后基底；c.PRF治療；d.創(chuàng)面血運改善；e.植皮修復；f.植皮術后2個月)

4 討論

既往采取的非手術換藥法治療靜脈曲張所致的慢性創(chuàng)面周期長，療效不明顯且易復發(fā)，已逐漸被臨床淘汰[3]。雖然治療下肢靜脈曲張潰瘍的根本在于解決血流不暢，但創(chuàng)面的局部處理同樣重要[4-5]。PRF覆蓋創(chuàng)面治療適合病程長、創(chuàng)基條件差的慢性創(chuàng)面，以及不能手術去除下肢靜脈血栓的患者[6]。

PRF是從自體靜脈血中提取的第二代血小板濃縮物，它的三維立體網狀結構為細胞的附著提供基本框架，其內滯留大量的生長因子，主要包括類胰島素生長因子-Ⅰ、轉化生長因子-β、血小板衍生生長因子-AB等[7]。大量的生長因子及血小板間形成一種化學鍵，在彼此間親和力的作用下，滯納的生長因子得以在PRF的三維空隙中緩慢釋放，促進Ⅰ型膠原及纖連蛋白的合成，促進創(chuàng)面愈合[8]。同時，其內所含的白細胞能調節(jié)組織的炎癥反應，使血小板釋放出多種炎癥介質及細胞因子，加強機體的防御反應，啟動后續(xù)的修復過程。與此同時，PRF獨特的制作過程快速簡便，只需簡單的離心分層即可獲得；無需任何交聯劑及生物添加劑且取于自體，不存在交叉感染及排斥的風險，不產生倫理爭議且降低患者的經濟負擔。PRF富含的大量血小板、生長因子、白細胞、免疫細胞有優(yōu)秀的抗感染能力，通過減輕組織愈合過程中的炎癥反應為成纖維細胞的增殖提供有利環(huán)境，改善創(chuàng)面基底血運，為植皮修復創(chuàng)面創(chuàng)造良好條件[9]。本患者創(chuàng)面經PRF治療并植皮后均愈合，局部均無破潰、未形成貼骨瘢痕。

綜上所述，PRF治療靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面的愈合效果顯著，是治療靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面安全、有效、可行的方法。