危重癥急性腎損傷患者腎臟替代治療時機(jī)及預(yù)后相關(guān)因素分析

張麗琴，唐正文，張東亞，章向成，陳連華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 223300

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)病理機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病率和病死率極高[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約40%的AKI患者可發(fā)展為急危重癥[2]。影響AKI患者預(yù)后的危險因素較多，缺乏有效的預(yù)后影響因素分析是AKI預(yù)后較差主要原因之一[3-4]。開始腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)時機(jī)的選擇對危重癥AKI患者預(yù)后有一定影響[5]?？紤]其原因為腎細(xì)胞損傷、電解質(zhì)代謝紊亂程度均受疾病持續(xù)時間的影響[6]。因此，本研究探討開始CRRT的時機(jī)對臨床療效和疾病轉(zhuǎn)歸的影響，并分析AKI預(yù)后影響因素，以期為AKI預(yù)防和治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年1月至2019年1月收治的92例危重癥AKI患者臨床資料，根據(jù)CRRT開始時機(jī)分為A組(n=29，AKI分期為Ⅲ期)，B組(n=32，AKI分期為Ⅱ期)，C組(n=31，AKI分期為Ⅰ期)。危重癥AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，血肝酐(serum creatinine,Scr)>26.4 μmol/L或增加到基線1.5～2.0倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)且持續(xù)6 h以上；Ⅱ期，Scr增加到基線2.0～3.0倍，尿量<0.5ml/(kg·h)且持續(xù)12 h以上；Ⅲ期，Scr>354 μmol/L且急性上升>44 μmol/L或增加到基線3.0倍及以上，尿量<0.3ml/(kg·h)且持續(xù)24 h以上或持續(xù)12 h以上無尿。治療后，根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組(n=68)與病死組(n=24)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查確診為危重癥AKI；(2)入院前無CRRT相關(guān)治療史；(3)未合并其他系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；(4)對治療方案耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)48 h內(nèi)出院或死亡；(2)伴有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病；(3)臨床資料不完善；(4)不配合治療，中途退出研究；(5)合并病毒性心肌炎。A組患者男性17例，女性12例；平均年齡(63.54±9.03)歲。B組患者男性19例，女性13例；平均年齡(63.54±9.03)歲。C組患者男性18例，女性13例；平均年齡(63.54±9.03)歲。3組患者性別比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組、B組、C組分別于AKI分期Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ期開始CRRT治療。CRRT治療方法：稀釋連續(xù)靜脈血液，床旁治療10 h左右，輸入20 L碳酸氫鹽置換液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080452)，將血流量控制在150～200 ml/min；出現(xiàn)高分解代謝時，連續(xù)治療24 h，并輸入20～24 L碳酸氫鹽置換液，血流量控制在2 000～4 000 ml/h。患者均從開始CRRT起治療并隨訪2個月。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、家族史、病程、氧合指數(shù)(oxygen index，OI)、體溫、ICU住院時間等一般資料。記錄并比較各組患者存活率、病死率、腎功能恢復(fù)率。采集AKI患者靜脈血4 ml及尿液5 ml，3 000 r/min離心5 min，分離血清及尿液上清液，于-80℃冰箱保存?zhèn)錅y。參照酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒(Abcam公司)說明書測定中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、尿腎損傷分子1(kidney injury molecule 1，KIM-1)水平。采用免疫比濁法檢測胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)水平。RL-7600全自動生化分析儀(日本日立公司)分析血清，參照購自廣東虹業(yè)生物科技有限公司的尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、Scr試劑盒說明書測定BUN、Scr水平。收集24 h尿液，采用濁度法檢測24 h尿蛋白。比較各組患者治療前、后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、衰竭器官數(shù)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者存活率、病死率及腎功能恢復(fù)率比較 A組、B組患者存活率、腎功能恢復(fù)率明顯低于C組，病死率明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者存活率、病死率及腎功能恢復(fù)率比較/例(百分率/%)

注：與C組比較，①P<0.05

2.2 3組患者臨床指標(biāo)比較 治療后，B組、C組患者APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官數(shù)、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C優(yōu)于治療前，A組患者衰竭器官數(shù)較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，B組、C組患者APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官數(shù)、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C均低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者臨床指標(biāo)比較

注：較本組治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與A組比較，③P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 AKI病死影響因素分析 存活組與病死組患者腦血管病史、年齡、BUN、Scr、24 h尿蛋白、APACHE Ⅱ評分、MAP、衰竭器官數(shù)、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C、ICU住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析對AKI病死的影響因素進(jìn)行分析，對變量進(jìn)行賦值，腦血管疾病無為0，有為1；CRRT治療時機(jī)，Ⅰ期為0，Ⅱ期為1，Ⅲ期為2。其中，CRRT治療時機(jī)、APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官數(shù)、NGAL、KIM-1、Cys-C是AKI患者病死的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 AKI病死影響因素分析

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

AKI發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床治療方案受到廣泛關(guān)注[7]。一旦發(fā)展為危重癥AKI，可導(dǎo)致腎功能短時間內(nèi)加速惡化、代謝產(chǎn)物滯留、水電解質(zhì)紊亂等。危重癥AKI發(fā)展為終末期腎病的概率較高[8]。AKI發(fā)病較急，病情兇險，且因腎損傷和其他器官功能衰竭雙重因素影響，致使臨床治療難度較大，病死率較高。

目前，CRRT為治療AKI較好的方案，但其診斷和治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、住院時間長短不一、風(fēng)險大且并發(fā)癥多等問題尚未解決。對于CRRT治療AKI的時機(jī)也仍未有定論。徐小姍等[9]前瞻性比較AKI患者CRRT不同開始時機(jī)(早期為Ⅱ期6 h內(nèi)，晚期為Ⅲ期12 h內(nèi))發(fā)現(xiàn)，早期患者腎功能改善率和存活率較晚期提高，提示早期CRRT對AKI預(yù)后更好。另有研究基于AKI不同分級進(jìn)行分析，結(jié)果大致相符[10-12]。Kim等[13]根據(jù)確診AKI后臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分組，選擇AKI Ⅲ期患者，確診后6 h內(nèi)開始治療為早期組，出現(xiàn)傳統(tǒng)治療指征后開始治療為晚期組，早期組、晚期組患者2個月病死率分別為48.11%、48.70%，無明顯差異。由此可見，目前，CRRT治療時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)尚未提出，臨床主要根據(jù)AKI確診時間、AKI分級、生化檢測指標(biāo)或其他反映器官損傷的評分等對治療時機(jī)進(jìn)行劃分。

本研究根據(jù)AKI不同分期進(jìn)行分組治療，發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組患者短期病死率依次降低，腎功能恢復(fù)率依次升高。進(jìn)一步探究早期治療改善AKI患者預(yù)后原因發(fā)現(xiàn)，早期治療可能更有利于糾正代謝紊亂、緩解癥狀、清除炎癥介質(zhì)等。但由于靜脈置管帶來的并發(fā)癥、過早的血液動力學(xué)改變也有可能加重腎負(fù)擔(dān)。因此，本研究進(jìn)一步分析危重癥AKI患者預(yù)后影響因素，以期能排除其他相關(guān)因素影響，提高本研究可信度。

目前，AKI預(yù)后影響因素與年齡、AKI病因、心血管并發(fā)癥、腫瘤等基礎(chǔ)疾病、腎外多器官衰竭數(shù)量及程度等有關(guān)[14]。王建偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷程度、PLT、尿蛋白、精神因素、APACHE Ⅱ評分、CRRT治療模式、劑量為AKI死亡的獨立危險因素。Clark等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、基礎(chǔ)疾病、AKI分期、并發(fā)癥發(fā)生率為AKI預(yù)后影響因素，其中，AKI分期危險系數(shù)最高，OR值為7.95。吳燕生等[17]研究報道，腎損傷程度和CRRT治療時機(jī)為影響AKI患者預(yù)后獨立危險因素。本研究顯示，患者預(yù)后與腦血管病史、年齡、BUN、Scr、24 h尿蛋白、APACHE Ⅱ評分、MAP、衰竭器官數(shù)、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C、ICU住院時間有相關(guān)性。多因素分析結(jié)果顯示，CRRT治療時機(jī)、APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官數(shù)、NGAL、KIM-1、Cys-C是AKI患者病死的獨立危險因素(P<0.05)。

分析其原因，AKI發(fā)生后腎功能出現(xiàn)損傷，但早期仍具有可逆性，尚無或僅有小部分腎組織出現(xiàn)壞死，早期治療可從根本上改善預(yù)后。AKI發(fā)生后，患者應(yīng)激功能和免疫機(jī)制遭到破壞，可表現(xiàn)為炎性因子和MAP增高，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)器官衰竭。早期治療可迅速補(bǔ)充液體、抵抗炎性反應(yīng)，機(jī)體可迅速產(chǎn)生保護(hù)性抗體，可降低AKI患者病死率。NGAL是一種由腎小管合成分泌的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用。呂俊華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)急性感染性疾病或嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生時，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，體內(nèi)NGAL分泌增加。劉佳睿等[19]指出，當(dāng)腎組織嚴(yán)重?fù)p傷時，NGAL大量釋放，血清NGAL水平即可能成為診斷和預(yù)測腎損傷重要指標(biāo)。早期CRRT治療后，患者NGAL、KIM-1、Cys-C水平顯著低于中期、晚期治療者，說明早期治療對改善預(yù)后有直接作用。早期組APACHE Ⅱ、MAP、PLT均較好，提示早期治療的有效性。

綜上所述，CRRT治療時機(jī)對預(yù)后影響較大，CRRT治療時機(jī)是影響危重癥AKI患者預(yù)后獨立危險因素，選擇早期治療有利于患者腎功能恢復(fù)，改善患者生存質(zhì)量。