纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗治療多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎療效

秦燕萍，朱寶華

南京市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學,江蘇 南京 210008

鮑曼不動桿菌是臨床較常見的革蘭氏陰性桿菌，屬于非發(fā)酵致病桿菌，具有強大環(huán)境生存能力與廣泛耐藥性[1]。醫(yī)院獲得性肺炎是院內鮑曼不動桿菌感染的常見病，其中，呼吸機相關肺炎較常見[2]。ICU為發(fā)生重癥耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的主要科室，病死率高，但臨床中仍缺乏特異性治療措施[3]。臨床常采用頭孢哌酮、舒巴坦方案進行治療，但隨著耐藥率的上升，臨床治療療效也逐漸下降[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可直視條件下清除氣管分泌物，有效改善換氣及通氣功能，用于治療重癥肺炎[5]。本研究選取多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者為研究對象，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗進行治療，分析其臨床療效?，F(xiàn)報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年9月收治的多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者100例，隨機分為常規(guī)組(n=50)與觀察組(n=50)。納入標準：(1)符合多重耐藥鮑曼不動桿菌感染重癥肺炎診斷標準[6]；(2)符合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療指征；(3)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)肺泡灌洗或振動排痰禁忌證；(2)精神異常無法配合本研究；(3)合并腫瘤疾??；(4)不愿配合或主動申請退出本研究。常規(guī)組患者男性24例，女性26例；年齡70～90歲，平均年齡(84.51±1.33)歲。觀察組患者男性23例，女性27例；年齡70～98歲，平均年齡(85.02±1.21)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 常規(guī)組采用常規(guī)機械通氣、抗感染、氧療、體位引流、祛痰、支持對癥及補液方案進行治療。觀察組患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗治療，采用Olympus纖維支氣管鏡常規(guī)操作，吸凈氣道內分泌物，留取分泌物標本行藥敏試驗及細菌培養(yǎng)。依照肉眼及胸部CT影像判定肺部感染，依照平臥體位自上而下將氣管鏡前端嵌入病變區(qū)域，高壓注入頭孢哌酮舒巴坦(輝瑞制藥有限公司，H10960113)，而后快速點吸并持續(xù)負壓吸引，交替吸凈管腔內液體。反復沖洗，總量50 ml,反復灌洗并吸凈管腔內液體。每次灌洗不超過30 min，術后密切關注患者病情及生命體征，1次/d，持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標 記錄并比較患者治療前、后呼吸功能，主要包括氧合指數(shù)、氣道阻力、動脈血二氧化碳分壓。分別于治療前、后測定炎癥指標，包括降鈣素原、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平。比較兩組患者排痰量、機械通氣時間、ICU住院時間、痰色改變時間。臨床療效評價標準[7]：痊愈，體征及癥狀完全消失，痰細菌培養(yǎng)轉陰，胸X線影像顯示肺部炎性病灶消失；顯效，體征及病癥基本消失，白細胞計數(shù)正常，痰培養(yǎng)細菌轉陰，胸X線影像顯示肺部炎癥大部分被吸收；進步，體溫正常，體征及癥狀減輕，胸X線影像顯示肺部炎癥有所吸收；無效，體征及癥狀加重或無明顯改善，炎癥加重或無改變。

總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者呼吸功能比較 治療后，兩組患者氧合指數(shù)均較治療前顯著升高，且觀察組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者氣道阻力、動脈血二氧化碳分壓水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者呼吸功能比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 兩組患者炎癥指標比較 治療后，兩組患者白細胞計數(shù)、降鈣素原及C-反應蛋白水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患者機械通氣治療及預后比較 觀察組患者排痰量多于常規(guī)組，機械通氣時間、ICU住院時間、痰色改變時間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者機械通氣治療及預后比較

3 討論

重癥肺炎是較為常見的ICU危重癥，患者病情兇險，多合并呼吸衰竭，臨床中常采用全身性抗菌藥物進行治療，無法實現(xiàn)在患者病灶聚集，臨床治療效果相對較差，病死率居高不下[8-9]。纖維支氣管鏡灌流可有效降低患者低咳嗽峰流速情況下再插管率[10]。有研究報道，采用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗治療可有效克服傳統(tǒng)抗菌藥物治療盲目性，避免吸痰方案的低效率，有效改善氣道功能[11]。然而，另有研究報道，10%～20%患者采用纖維鏡肺泡灌洗治療時，仍存在療效差，其原因可能與纖維支氣管鏡肺泡灌洗僅可到達及吸取段以上支氣管痰液，無法有效清除瘀滯在肺內小氣道的分泌物及痰痂[12]。

鮑曼不動桿菌是臨床常見的重要致病菌，且多為多重耐藥菌。有研究報道，在多所醫(yī)療機構內的致病菌中，鮑曼不動桿菌均為第3位，主要分布于ICU并繁殖[8]。ICU患者多為重癥患者，免疫功能低下，住院時間長，大量使用廣譜抗菌藥，多重侵襲性操作或留置導管，均可能與其耐藥克隆傳播因素密切相關[13]。ICU耐藥鮑曼不動桿菌常導致患者出現(xiàn)重癥醫(yī)院獲得性肺炎，伴隨出現(xiàn)臟器功能衰竭、感染性休克，導致危害嚴重、感染病死率高，且鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，臨床治療困難。

頭孢哌酮舒巴坦可有效降解體內多種β內酰胺酶，抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌及陰性菌均具有一定作用[14]。頭孢哌酮舒巴坦可有效抑制細菌細胞壁，活化細菌自溶性機制，激活自溶酶，有效起到殺菌作用。本研究結果顯示，治療后，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)組，且呼吸功能改善情況及炎癥因子水平均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析其原因，觀察組患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療，可有效清除氣道內分泌物，阻斷炎癥反應，改善通氣質量。此外，纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者，有效排痰同時，還可使藥物在感染區(qū)大量聚集，有助于清除病灶內感染菌，提高臨床療效。但本研究樣本量較少，有待進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者，可改善呼吸功能及炎癥狀態(tài)，提高臨床療效及預后質量。