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    肩胛下肌強(qiáng)化Bankart修復(fù)術(shù)治療ⅢA型骨性Bankart損傷療效研究

    2019-12-04 08:25:48陶海兵劉欣偉項(xiàng)良碧李大衛(wèi)劉松波韓文鋒
    關(guān)鍵詞:肩胛復(fù)合體骨性

    陶海兵,劉欣偉, 項(xiàng)良碧,余 昆,李大衛(wèi),劉松波,王 宇,韓文鋒

    1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    肩關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)較常發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)[1],主要由外傷所引起,長(zhǎng)期反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位容易發(fā)展為慢性習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位,部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)前盂骨性缺損,即骨性Bankart損傷[2]。根據(jù)骨折塊和關(guān)節(jié)囊的狀況將骨性Bankart損傷分為3型,I型是移位的撕脫骨塊伴有完整的關(guān)節(jié)囊;Ⅱ型是向內(nèi)側(cè)移位的骨塊在盂緣畸形愈合;Ⅲ型中包括關(guān)節(jié)盂邊緣缺損<25%的ⅢA型和缺損>25%的ⅢB型[3]。目前,針對(duì)骨性Bankart損傷國(guó)內(nèi)外有多種手術(shù)方式,可根據(jù)損傷情況及其他指標(biāo)選擇具體的手術(shù)方式,常規(guī)手術(shù)方式包括單純單排Bankart修復(fù)術(shù)、雙排Bankart修復(fù)術(shù)、Laterjet喙突截骨等,但仍舊存在相應(yīng)問(wèn)題[4]。本研究探討應(yīng)用肩胛下肌強(qiáng)化Bankart修復(fù)術(shù)(associated with subscapularis augmentation,ASA)治療ⅢA型骨性Bankart損傷的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2017年1月至2019年4月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的16例ⅢA型骨性Bankart損傷患者的臨床資料。其中,男性14例,女性2例;年齡15~29歲,平均(24.1±4.2)歲;患處左肩6例,右肩8例;影像學(xué)檢查均提示關(guān)節(jié)前盂骨性缺損,但缺損<關(guān)節(jié)盂的25%。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)前盂骨性缺損<關(guān)節(jié)盂的25%;有肩關(guān)節(jié)脫位病史。排除標(biāo)準(zhǔn):骨質(zhì)疏松改變明顯;術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)關(guān)節(jié)盂骨性缺損;關(guān)節(jié)盂骨性缺損>25%;肩關(guān)節(jié)伴有其他疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2 研究方法 患者入院前均行肩關(guān)節(jié)三維CT、肩關(guān)節(jié)X線影像檢查、肩關(guān)節(jié)磁共振,并行相關(guān)術(shù)前檢查。全身麻醉下取側(cè)臥位,建立常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前、后、前上入路通道并放置套管。經(jīng)后方肩關(guān)節(jié)通道檢查盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以評(píng)估前下盂唇病變、SLAP病變、前盂骨缺損和Hill-Sachs病變。下關(guān)節(jié)囊修復(fù)常采用無(wú)結(jié)2.9 mm帶線錨釘縫合;縫合鉤穿入肩胛下肌腱,用3.5 mm無(wú)結(jié)縫合錨釘進(jìn)行肩胛下肌腱固定術(shù)。肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)部分在肩胛盂表面上方約5.0 mm處穿孔,穿孔器上裝有多股縫線,縫線自由端可通過(guò)相同的下套管到達(dá)。然后,將其中一個(gè)游離端穿過(guò)上套管,在下套管中再次穿過(guò)相同的縫合帶端,使兩個(gè)游離端跨在穿孔組織上,再次從相同的下套管中出來(lái)。注意保持患者手臂中立旋轉(zhuǎn),以避免行肌腱固定時(shí)過(guò)緊。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查各個(gè)通道觀察評(píng)估骨性Bankart損傷縫合的效果和肱骨頭在肩胛盂的中心位置。使用2.9 mm無(wú)結(jié)PEEK縫合錨釘修復(fù)同時(shí)存在的SLAP損傷。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1~4。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后的肩關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons,ASES)、Rowe評(píng)分及美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale,UCLA)。

    圖1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中操作圖 圖2 鏡中見(jiàn)盂唇損傷伴骨性損傷 圖3 術(shù)中置入錨釘圖 圖4 術(shù)中加強(qiáng)肩胛下肌

    2 結(jié)果

    術(shù)后,患者X線影像檢查提示恢復(fù)良好。術(shù)后,患者的Rowe、ASES、UCLA評(píng)分較術(shù)前顯著增加,VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后,肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)角度丟失(9.6°±4.2°)。隨訪期間未見(jiàn)患者脫位。

    3 討論

    肩關(guān)節(jié)脫位分為急性脫位及慢性脫位,骨性Bankart損傷常見(jiàn)于慢性肩關(guān)節(jié)脫位?;颊咄鶎?duì)肩關(guān)節(jié)脫位重視不夠,大多患者早期行手法復(fù)位后短期不影響生活,到后期反復(fù)脫位發(fā)展為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫臼時(shí)才考慮手術(shù)治療,但此時(shí)關(guān)節(jié)盂常出現(xiàn)明顯的骨缺損[5],且關(guān)節(jié)盂唇復(fù)合體質(zhì)地差,單純行關(guān)節(jié)盂唇復(fù)合體手術(shù)療效欠佳。缺損面積>25%的骨性Bankart損傷治療以Laterjet手術(shù)為主[6]。但缺損面積<25%的骨性Bankart損傷治療方法在國(guó)內(nèi)外仍舊存在爭(zhēng)議,僅行單純的單排或雙排縫合盂唇復(fù)合體,在術(shù)中常遇到盂唇復(fù)合體質(zhì)地差的情況,使用縫合鉤無(wú)法將較多的盂唇組織縫合。術(shù)后活動(dòng)時(shí),前方組織阻擋偏少將增加術(shù)后再次脫位的概率。有研究報(bào)道,單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)后,將出現(xiàn)較高的脫位失敗率[7-9]。Laterjet手術(shù)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)可建立良好的前方阻擋[10]。但有研究指出,ⅢA型骨性Bankart損傷不符合Laterjet手術(shù)指征,行Laterjet手術(shù)被認(rèn)為是過(guò)度手術(shù)治療[11]。

    表1 患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較評(píng)分/分)

    行Laterjet手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)慢。肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的一部分,作為前方機(jī)械屏障防止前向不穩(wěn),肩胛下肌修復(fù)不足會(huì)導(dǎo)致術(shù)后僵硬,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[12]。ASA技術(shù)是基于肩關(guān)節(jié)前盂骨性缺損<25%,關(guān)節(jié)鏡下行肩胛下肌強(qiáng)化Bankart修復(fù)術(shù)[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體Bankart修復(fù)術(shù)的術(shù)后脫位失敗率高達(dá)16%~30%,明顯高于ASA技術(shù)[14-17]。有研究應(yīng)用ASA技術(shù)治療110例ⅢA型骨性Bankart損傷患者,術(shù)后脫位失敗率僅為2.7%,明顯優(yōu)于單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)[18]。而在術(shù)后并發(fā)癥方面,ASA術(shù)后未見(jiàn)明顯活動(dòng)受限。有研究報(bào)道,采用ASA技術(shù)術(shù)后外旋受限程度不明顯[13],說(shuō)明ASA技術(shù)可有效防止術(shù)后僵硬。本研究患者術(shù)后X線影像檢查提示恢復(fù)良好。Rowe、ASES、UCLA評(píng)分顯著增加,VAS評(píng)分顯著降低,且肩關(guān)節(jié)術(shù)后外旋活動(dòng)角度丟失(9.6°±4.2°)。隨訪期間未見(jiàn)患者脫位,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,效果較為理想。

    綜上所述,ASA技術(shù)治療ⅢA型骨性Bankart損傷療效顯著,可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

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