甲狀腺術(shù)后出血的臨床特點(diǎn)及診治分析

呂承洲，李永超，董文武，邵亮，張大林，張挺，王志宏，賀亮，張平，張浩

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲狀腺外科，遼寧 沈陽110001；2.北京清華長庚醫(yī)院 心臟外科，北京 102218）

甲狀腺疾病是外科常見病，隨著手術(shù)技巧的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥已明顯降低，但如術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥仍存在一定比例[1]。術(shù)后出血容易出現(xiàn)呼吸困難和窒息，甚至危及生命，早期診斷和及時(shí)治療非常關(guān)鍵。本文總結(jié)分析了43例甲狀腺術(shù)后出血再次手術(shù)探查止血患者的臨床資料，旨在對甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防和診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科2013年1月—2018年6月行甲狀腺手術(shù)的10226例患者的患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：頸部引流呈血性伴引流量進(jìn)行性增多，或引流量未增多但伴有頸部腫脹、氣道壓迫癥狀，臨床診斷術(shù)后出血，并行血腫清除手術(shù)的患者。最終納入43例（43/10226，0.42%）甲狀腺術(shù)后出血再次手術(shù)探查止血的患者。男21例，女22例；年齡14～74歲，平均年齡49.4歲。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能均正常，無甲狀腺功能亢進(jìn)和長期服用阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物者，均無高血壓病史。初始手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，行部分/次全切除9例，大于一側(cè)腺葉切除但不包含頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃25例，伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃9例。術(shù)后診斷：甲狀腺乳頭狀癌22例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例（含胸骨后甲狀腺腫3例），甲狀腺腺瘤5例，亞急性甲狀腺炎1例。

1.2 再出血的治療

局麻或全麻下打開切口，先初步清除存積血塊，然后用生理鹽水沖洗并清除組織間隙內(nèi)的血塊，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎或縫扎。血腫清除術(shù)后常規(guī)留置引流并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血時(shí)間

本組43例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后的出血時(shí)間為79～1382 min，中位出血時(shí)間為213 min，術(shù)后6 h內(nèi)出血32例（74.4%），6～12 h出血8例（18.6%），12 h后出血3例（7.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn)、出血部位及轉(zhuǎn)歸

局部麻醉下探查止血41例，2例患者因無法耐受疼痛改由全身麻醉探查止血。以帶狀肌表面為界將出血部位分為帶狀肌淺層出血和深層出血兩組，對應(yīng)的臨床表現(xiàn)見表1，淺層出血以頸部瘀斑表現(xiàn)占多數(shù)，深層出血以咽喉部不適表現(xiàn)居多，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。進(jìn)一步將淺層出血及深層出血的出血部位進(jìn)行細(xì)化，將解剖相近或處置方式相近的部位合并歸納見表2。所有43例患者進(jìn)行一次探查止血后均未再次發(fā)生出血，切口甲級愈合出院。

表1 術(shù)后出血臨床表現(xiàn)

表2 出血部位

3 討 論

頸部組織間隙相對封閉狹小，當(dāng)甲狀腺術(shù)后積血超過80 mL時(shí)即可明顯壓迫氣管，引起不同程度的呼吸困難甚至窒息，重者可危及生命[2]。甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)生率在0.43%～4.39%之間[3-4]。本組出血發(fā)生率為0.42%，與相關(guān)報(bào)道相近。甲狀腺術(shù)后出血大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，且多集中出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi)[5-7]，也有發(fā)生在術(shù)后24 h以后的報(bào)道[8-11]。本組患者術(shù)后第一個(gè)6 h之內(nèi)發(fā)生出血32例（74.4%），術(shù)后第二個(gè)6 h內(nèi)的出血為8例（18.6%），術(shù)后12 h內(nèi)出血共占93.1%，余3例均發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，提示術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生出血比重較大，尤其第一個(gè)6 h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者病情變化。

本組帶狀肌淺層出血共28例（65.1%），帶狀肌淺層出血主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹（25例）和頸部瘀斑（18例），其中頸部瘀斑的發(fā)生率比深層出血高，而切口滲血及氣管或咽喉部不適較少見。僅2例淺層出血的患者亦出現(xiàn)了咽喉部異物感、咳嗽等表現(xiàn)，可能是皮瓣下積血因壓力過大，經(jīng)由頸白線間滲入帶狀肌深層引發(fā)。

淺層出血部位主要在頸前靜脈及其屬支上，游離皮瓣時(shí)因牽拉部分小血管，在張力下與纖維條索不易鑒別，單極電刀切斷后會因彈性回縮入組織內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)，重開放時(shí)會有出血風(fēng)險(xiǎn)。頸前靜脈、胸鎖乳突肌表面的靜脈血管的屬支損傷易導(dǎo)致術(shù)后出血，手術(shù)結(jié)束前可用濕紗布輕擦拭皮瓣及帶狀肌表面，可顯示一些止血不可靠的部位。術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血后，可嘗試對頸部進(jìn)行局部壓迫保守治療，若對某處進(jìn)行壓迫可減緩出血速度時(shí)，提示出血點(diǎn)可能位于此處皮瓣下。

深層出血因血腫刺激或壓迫氣管可出現(xiàn)咽喉部的不適癥狀，如咳嗽、壓氣感、呼吸費(fèi)力、吞咽困難等癥狀的發(fā)生率較淺層出血更高。深層出血在后期也可出現(xiàn)頸部瘀斑，可能是積血通過帶狀肌之間的間隙滲出至皮瓣下導(dǎo)致。

肌肉張力的變化可使血凝塊脫落而導(dǎo)致出血，對腫物體積較大影響操作而需要切斷帶狀肌的患者，應(yīng)注意肌束間的滋養(yǎng)血管止血，術(shù)畢前應(yīng)將其恢復(fù)解剖位置并仔細(xì)縫扎止血。腺體表面的血管及上、下極動靜脈，上動脈出血洶涌易危及生命[12]，要保證確實(shí)止血。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后也不建議戳創(chuàng)胸鎖乳突肌放置引流[13]。腺體表面的血管斷端在斷面縫合時(shí)建議一并縫扎，喉返神經(jīng)入喉處的小血管也不建議過度信任能量器械，必要時(shí)還需絲線結(jié)扎。

甲狀腺術(shù)后出血除上述術(shù)中止血不確切的因素外，患者自身的因素亦不可忽視[14-16]。高血壓、凝血功能異常以及術(shù)后咳嗽、嘔吐等因素均可能增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，要積極對癥處置并治療原發(fā)病。有研究[17-18]表明麻醉后收縮壓超過150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與甲狀腺手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。圍手術(shù)期使用抗凝劑、抗血小板藥物或患有凝血疾病的患者，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8,19-20]，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無應(yīng)用影響凝血功能的藥物，是否存在血液系統(tǒng)疾病。手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管時(shí)應(yīng)避免嗆咳，平穩(wěn)的術(shù)后蘇醒對減少甲狀腺術(shù)后出血較為重要[21-22]，還可以請求麻醉醫(yī)生增加氣管內(nèi)壓，以便識別潛在的出血點(diǎn)[23]。

對于引流通暢、頸部腫脹較輕且無明顯不適的淺層出血者，筆者認(rèn)為可采用局部壓迫止血等方法暫時(shí)保守治療，并密切觀察患者呼吸狀態(tài)及局部變化情況，如張力進(jìn)行性增大，疼痛加重，伴壓迫感或呼吸費(fèi)力者則應(yīng)立即行手術(shù)探查。深層出血由于易出現(xiàn)窒息且血腫吸收較慢，易繼發(fā)感染，主張手術(shù)探查。對于嚴(yán)重呼吸困難的患者應(yīng)立即于床旁敞開切口減輕血腫對呼吸道的壓迫，敞開切口后呼吸癥狀仍未緩解者應(yīng)考慮是否存在雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹或喉痙攣的可能，可于床旁行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開緩解窒息，為搶救爭取時(shí)間。

綜上所述，甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生時(shí)間最常見于術(shù)后6 h，頸部瘀斑、氣管或咽喉部不適等臨床表現(xiàn)可協(xié)助定位出血的位置，除少部分病情較輕且穩(wěn)定的患者外，建議積極探查止血。