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    改良無充氣腋窩入路腔鏡甲狀(旁)腺手術(shù)40例分析

    2019-12-04 00:54:44胡康孫素紅鄭傳銘甘鳳嬌王雪
    中國普通外科雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:乳突腋窩腔鏡

    胡康,孫素紅,鄭傳銘,甘鳳嬌,王雪

    (1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲乳外科,貴州 遵義563003;2.浙江省人民醫(yī)院 頭頸甲狀腺外科,浙江 杭州 310014;3.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院,貴州 遵義563003)

    隨著人類疾病譜的改變和甲狀腺疾病發(fā)生率的急劇升高,甲狀腺手術(shù)也迅速成為目前增長最快的手術(shù)之一。而常規(guī)的甲狀腺開放手術(shù)致使頸部遺留永久的手術(shù)瘢痕,尤其是瘢痕增生的患者,外觀影響巨大,對其造成極大的心理困擾。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽和圖像放大可進(jìn)行精細(xì)操作等優(yōu)點(diǎn),明顯減少術(shù)后局部外觀影響,并可減少疼痛和出血,達(dá)到術(shù)后快速康復(fù),尤為重要的是可以獲得優(yōu)良的美容外觀。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)務(wù)人員的不斷開拓進(jìn)取,目前可開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)包括:胸乳入路、腋乳入路、完全乳暈入路、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)耳后發(fā)際入路等腔鏡甲狀腺手術(shù)[1]。

    國內(nèi)浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科自2017年2月開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù),切口隱蔽,術(shù)中完全使用特制拉鉤維持操作空間,不需充入CO2,避免了CO2的相關(guān)并發(fā)癥,取得了很好的手術(shù)效果和美容效果[2]。我科自2018年10月至今,開展改良后腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)40例,現(xiàn)總結(jié)臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn),報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2018年10 月—2019年8月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀(旁)腺手術(shù)40例。本術(shù)式系在醫(yī)院管理部門申請新技術(shù)并獲得審批后開展。所有患者均經(jīng)過詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后自愿選擇經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。其中,男性患者5例,女性35例;平均年齡(35±10)歲;病灶大?。?4±10)mm;甲狀腺微小癌患者13例,良性甲狀腺病變26例,單發(fā)甲狀旁腺增生1例。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴良性腫瘤最大直徑≤5 cm,患者有頸部不留瘢痕要求,同時(shí)拒絕胸部切口;⑵甲狀腺微小乳頭狀癌,術(shù)前彩超造影或穿刺活檢無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);⑶單側(cè)單發(fā)甲狀旁腺增生或腺瘤,位置靠近甲狀腺;⑷無頸部放療史;排除標(biāo)準(zhǔn):⑴良性病灶最大徑超過5 cm;⑵甲狀腺微小癌懷疑或證實(shí)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,癌灶疑腺外侵犯。

    1.2 手術(shù)方法

    常規(guī)插管麻醉,患者取頸部稍過伸位,患側(cè)上臂外展90°固定;取腋窩頂稍靠下皺襞切口(圖1),約4~5 cm,直視下分離皮下組織與胸大肌表面筋膜,達(dá)鎖骨上,使用專用牽引拉鉤(圖2)(專利設(shè)計(jì),專利所有權(quán)人為鄭傳銘),置入腔鏡鏡頭及操作器械,另外在腋前線乳房外上象限皺襞處取5 mm切口置入5 mm Trocar作為輔助操作孔,在頸闊肌深面將頸部皮瓣分離顯露下段胸鎖乳突肌,根據(jù)腫物大小、手術(shù)需要不同而分離不同范圍胸鎖乳突肌,辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙(圖3),謹(jǐn)慎分離,其間注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu),調(diào)整置入專用拉鉤,辨認(rèn)肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌,在其外側(cè)深面分離,重新調(diào)整拉鉤,拉起帶狀肌,完整暴露患側(cè)甲狀腺,上至甲狀腺上極,下達(dá)胸骨上窩,內(nèi)側(cè)達(dá)甲狀腺峽部;空間建立后,利用“精細(xì)化操作技術(shù)(注意每一個(gè)操作動作的明確性、注意分辨清楚每一個(gè)即將分離的組織,確保切除組織的明確性,確保重要組織的徹底安全)”“脫帽技術(shù)(分離甲狀旁腺時(shí)使用保護(hù)甲狀旁腺及其血供的一種手術(shù)方法)”分離甲狀腺外科被膜及周圍組織并保護(hù)甲狀旁腺,在氣管食管溝間尋找并保護(hù)喉返神經(jīng),良性病變完整切除甲狀腺病灶或大部甲狀腺,微小癌做腺葉及峽部切除,并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(術(shù)中常規(guī)送快速冷凍),最后確認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)安全、創(chuàng)腔無出血后沖洗置管、縫合腋窩傷口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

    圖1 腋窩虛線為手術(shù)切口約4 cm,胸壁虛線為皮下分離范圍

    圖2 上為左側(cè)腋窩入路拉鉤,下為右側(cè)腋窩入路拉鉤,右側(cè)為懸吊器

    圖3 上部肌肉為胸鎖乳突肌、胸骨頭,下部為胸鎖乳突肌、鎖骨頭

    1.3 評價(jià)方法

    收集40例患者的病灶大小、具體手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(從切皮開始到縫皮結(jié)束包含術(shù)中等待冰凍時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果滿意度。術(shù)后美容效果滿意度評分采用視覺模擬評分法(visua1 ana1ogue sca1e,VAS),在紙上畫出10 cm長直線,分值為0~10分,患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點(diǎn),分值越高代表患者越滿意。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者病灶及手術(shù)情況

    病灶大小(24±10)mm,40例患者中39例順利完成手術(shù),1例術(shù)前診斷甲狀腺囊腫患者,術(shù)中考慮胸膜損傷,行中轉(zhuǎn)開放,術(shù)后病理證實(shí)為胸腺囊腫。

    2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中情況

    手術(shù)時(shí)間(160±50)m i n;術(shù)中出血量(15±3)mL;1例術(shù)中出現(xiàn)鎖骨處皮膚燙傷,換藥積極處理后治愈,但鎖骨皮膚處遺留手術(shù)瘢痕。

    2.3 患者術(shù)后病理結(jié)果

    甲狀腺微小乳頭狀癌13例,良性甲狀腺結(jié)節(jié)26例、甲狀旁腺1例。其中甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移10例,有轉(zhuǎn)移3例,行頸側(cè)IV區(qū)活檢提示無轉(zhuǎn)移,甲狀腺良性病變(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫+腺瘤)26例,增生甲狀旁腺1例。

    圖4 術(shù)后美容效果

    2.4 術(shù)后恢復(fù)及效果

    術(shù)后1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹,2個(gè)月后恢復(fù),術(shù)后拔管時(shí)間(5±1)d;美容滿意度(8.33±1.42)分。術(shù)后患者無血腫積液、無飲水嗆咳。最長隨訪10月,癌癥患者無轉(zhuǎn)移跡象,良性病變無復(fù)發(fā)。對手術(shù)效果及美容效果均滿意(圖4)。

    3 討 論

    甲狀腺癌近10年呈高發(fā)態(tài)勢,在國人全身癌癥的排名中位次不斷上升,發(fā)病增長率位居女性第一位。其中以甲狀腺微小乳頭狀癌增幅最快,超過80%的患者為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),年齡趨于年輕化。傳統(tǒng)開放術(shù)式無法滿足年輕女性患者的頸部美容要求[3]。1996年Gagner醫(yī)生應(yīng)用腔鏡技術(shù)完成世界首例甲狀旁腺次全切除術(shù),開創(chuàng)了微創(chuàng)甲狀腺外科的先河,1997年Huscher等開創(chuàng)的腔鏡下甲狀腺切除術(shù),利用腔鏡手術(shù)圖像放大和遠(yuǎn)距離操作的特點(diǎn),使手術(shù)操作更加精細(xì),且將手術(shù)切口微小化并隱秘化,達(dá)到頸部無瘢痕的美容效果。腔鏡手術(shù)中,因其具有的放大視野效果,局部解剖層次更加清晰,甲狀腺周圍的血管、神經(jīng)、組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系能夠清晰顯示,可有效避免損傷,增加了手術(shù)的安全性。

    目前國內(nèi)已開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)包括:胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)等[1]。以上入路手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。改良后的無充氣單純腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù),手術(shù)切口更加隱蔽,愈合后與腋窩自然皺襞相似,美容效果極佳。手術(shù)系從側(cè)方入路進(jìn)行解剖,更加符合外科醫(yī)師操作習(xí)慣,利于甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的探查保護(hù),減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組開展的手術(shù)病例中,無永久喉返神經(jīng)損傷病例;無甲狀旁腺損傷病例;所有患者中除外發(fā)生皮膚燙傷及中轉(zhuǎn)患者,均對手術(shù)切口美容效果非常滿意。

    筆者發(fā)現(xiàn),因獨(dú)特的腔鏡放大顯微作用,使得手術(shù)操作可以更加精細(xì),術(shù)中出血更少,本組病例術(shù)中出血最多者僅僅10余mL,體現(xiàn)了精細(xì)操作理念。同樣在甲狀旁腺及喉返神經(jīng)或者喉上神經(jīng)的辨認(rèn)上,側(cè)方入路因其與開放手術(shù)相似的手術(shù)視角,尤其利于外科醫(yī)師對其的有效保護(hù),同時(shí)結(jié)合腔鏡獨(dú)特的放大顯示優(yōu)勢,基本杜絕了誤傷。

    目前臨床上開展最多的是完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù),筆者單位也常規(guī)開展此術(shù)式。從筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看,比較乳暈入路、腋窩入路,選擇腋窩入路患者較多,在年輕患者中尤其明顯。由于乳暈入路術(shù)中需要CO2維持操作空間并保持一定壓力,有研究[4-5]顯示可造成皮下氣腫,顱內(nèi)壓增高以及高碳酸血癥等并發(fā)癥。而本術(shù)式無需充入CO2,從根本上杜絕了相關(guān)并發(fā)癥。此手術(shù)入路從腋窩建立腔隙后,使用特制拉鉤牽引,在分離至頸部鎖骨上后,于胸鎖乳突肌的兩個(gè)肌肉頭間進(jìn)入,之后在頸前帶狀肌深面分離,完全在自然間隙中進(jìn)行,基本不會損傷肌肉,局部創(chuàng)傷更小。

    有學(xué)者[6]對比分析了改良腋乳入路甲狀腺癌根治術(shù),提示在不改變手術(shù)徹底性的前提下,手術(shù)路徑更短,創(chuàng)傷更小,能達(dá)到更好的美容效果,但是仍未避免胸部手術(shù)瘢痕,在入組的男性患者中,因胸鎖乳突肌鎖骨頭的阻擋,妨礙局部視野,減少了手術(shù)區(qū)的顯露,影響了局部清掃的徹底性,無形中增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響手術(shù)徹底性。本術(shù)式也存在相似問題。

    在術(shù)式開展的最初10例患者,因處于摸索階段,發(fā)生皮膚燙傷及喉返神經(jīng)暫時(shí)麻痹均在其中。故需提高耐心,謹(jǐn)慎操作,努力避免副損傷發(fā)生。中轉(zhuǎn)患者術(shù)前超聲提示甲狀腺下極囊腫,最大徑59 mm,未進(jìn)一步詳細(xì)檢查,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)誤判,將囊腫壁誤認(rèn)為胸膜,造成中轉(zhuǎn)手術(shù)的不良后果。甲狀旁腺病例,因術(shù)中腔鏡判斷不易,手術(shù)時(shí)間延長,反復(fù)送冷凍病理后才得以確診。提示對巨大囊腫病例或特殊病例需提高警惕,術(shù)前準(zhǔn)備充分,謹(jǐn)慎判斷,避免術(shù)中意外發(fā)生。在手術(shù)中,當(dāng)游離甲狀腺周邊組織時(shí),需遵循緊貼腺體精細(xì)解剖的根本原則。術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹的患者,回顧手術(shù)過程,即是在切除喉返神經(jīng)周圍組織時(shí),超聲刀工作面距離喉返神經(jīng)太近,未緊貼腺體進(jìn)行操作而導(dǎo)致誤傷。

    總結(jié)以上病例資料,回顧手術(shù)效果,改良后的腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、手術(shù)操作便捷安全、美容效果優(yōu)良、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。在嚴(yán)格把握好適應(yīng)證的前提下,值得大力開展。因術(shù)式剛開展不久,病例數(shù)相對少;需進(jìn)一步提高相應(yīng)技巧,下一步計(jì)劃在技術(shù)熟練后與傳統(tǒng)開放術(shù)式及完全乳暈入路術(shù)式進(jìn)行對比,分析其特點(diǎn)。

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