基于病例的“對分”課堂在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中的應(yīng)用探索

張 妮，米亞靜，景曉紅

(西安醫(yī)學(xué)院細胞生物學(xué)與遺傳學(xué)教研室，陜西 西安 710021)

近年來，各種新的教育理念和模式被引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中，“對分課堂”是復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授于2014年提出的旨在強調(diào)師生互動和學(xué)生參與的新的教學(xué)模式[1-2]。

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)理論相結(jié)合的交叉學(xué)科，遺傳病的分析需要學(xué)生綜合運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，比如細胞生物學(xué)、生物化學(xué)等知識，學(xué)習(xí)難度大，且向大二低年級醫(yī)學(xué)生開課，傳統(tǒng)課堂教學(xué)效果欠佳，如何推進醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革，提高教學(xué)效果，是教師要思考的問題。

1 傳統(tǒng)教學(xué)的不足

大學(xué)課堂中，低頭族、低出勤率、上課不聽講等現(xiàn)象越來越突出[3]，一方面，這與高?，F(xiàn)有采用評價體系有很大關(guān)系，學(xué)生可通過考試前突擊學(xué)習(xí)以通過考試，而忽視了對學(xué)習(xí)過程的評價。另一方面，在傳統(tǒng)課堂上，教師講授完整詳盡，學(xué)生被動地接受知識，學(xué)生參與度差，不能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。傳統(tǒng)課堂的講授灌輸學(xué)習(xí)方式正在受到基于發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的現(xiàn)代教育理念的影響，自主學(xué)習(xí)模式已成為課堂教學(xué)改革的基本趨勢[4]。因此，探索新的教學(xué)理念和模式，提高課堂教學(xué)效果是教師的職責(zé)。

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)結(jié)合的橋梁課程，也是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的一門學(xué)科。因其向大二下學(xué)期的醫(yī)學(xué)生開課，學(xué)生尚未進入臨床見習(xí)和實習(xí)期，對遺傳性疾病缺乏直觀認識和感受；另外，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與細胞生物學(xué)、生物化學(xué)，生理學(xué)等多個醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程聯(lián)系緊密，課時少，學(xué)習(xí)難度大。因此，傳統(tǒng)課堂教學(xué)效果不佳。

2 對分課堂的優(yōu)勢和對分易教學(xué)輔助軟件

對分課堂是一種強調(diào)學(xué)生參與的新型教學(xué)模式，其主要理念是將課堂分為兩部分，一半課堂講授，另一半課上或課下討論?？偨Y(jié)起來就是PAD教學(xué)模式：講授(presentation)-內(nèi)化(assimilation)-討論(discussion)。通過此種教學(xué)模式，不僅強調(diào)過程學(xué)習(xí)，也注重平時成績和多元化評價[1-2]。對分課堂適合中國教育現(xiàn)實，它將講授法與討論法兩者長短互補。這種新型教學(xué)模式理念深刻、簡明易用，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，全面培養(yǎng)學(xué)生批判性思維、創(chuàng)造性思維、溝通能力、合作能力等。推薦提倡的對分課堂以講授框架和重難點為開頭，以分組討論和教師答疑為結(jié)果，將內(nèi)化個性化學(xué)習(xí)的過程貫穿始終，從而增強教師的教學(xué)熱情，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動力。

對分易教學(xué)平臺是對分課堂的官方軟件，依托微信平臺而建立，操作簡單易行。包括在線練習(xí)、作業(yè)、分組、課程資源、微信消息等模塊。該平臺既可以通過電腦操作，又可以通過手機界面操作，在網(wǎng)絡(luò)信息時代化的今天，是一款便捷、適合廣大師生的教學(xué)平臺。

將對分課堂理念引入到醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課堂教學(xué)中[5-7]，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中包括兩大部分，第一部分是遺傳學(xué)的基本知識和理論框架，側(cè)重疾病發(fā)生的遺傳學(xué)機制，此部分知識邏輯性強，部分知識點理解難度稍大，因此，適合應(yīng)用講授法。第二部分(臨床遺傳學(xué)部分)側(cè)重遺傳病及其診斷、治療與預(yù)防等知識，是第一部分遺傳基礎(chǔ)知識在具體疾病中的應(yīng)用[8-10]。針對臨床遺傳學(xué)的知識特點，設(shè)計視頻病例資料，在對分課堂上，教師引導(dǎo)學(xué)生進行疾病發(fā)病機制和預(yù)防等知識學(xué)習(xí)，能夠引發(fā)學(xué)生進行主動性學(xué)習(xí)。而且視頻病例資料也可使學(xué)生直觀地了解遺傳病的危害，一定程度解決低年級學(xué)生沒有進入臨床及缺乏對疾病的認知的狀況。

3 基于病例的對分課堂的應(yīng)用實踐

3.1 實施對象

選擇西安醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)班1612-13班98 名學(xué)生為實驗組，對照組為本校2015級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)1510-11班 97名學(xué)生。對照組醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程采用傳統(tǒng)講授法，實驗組采用講授法結(jié)合“對分”課堂病例的討論形式。

3.2 課堂組織實施與探索

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是將醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)知識結(jié)合起來的邊緣學(xué)科。使用教材為人民衛(wèi)生出版社第6版《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》統(tǒng)編教材。該課程總課時為30學(xué)時，其中理論24學(xué)時，實驗6學(xué)時。學(xué)時數(shù)短，內(nèi)容多，并且授課學(xué)生為大二醫(yī)學(xué)生，未進入臨床見習(xí)，教學(xué)效果欠佳，針對此種情況，在課堂中引入了“對分教學(xué)”，即課堂中16學(xué)時講授課堂，8學(xué)時的對分課堂，主要安排設(shè)計的集中在遺傳學(xué)中的兩個重點內(nèi)容單基因病和染色體病。

(1)課堂講授

課堂講授的內(nèi)容為本課程的核心內(nèi)容，即醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的基礎(chǔ)，闡述疾病發(fā)生的遺傳學(xué)機制。第二部分內(nèi)容，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)臨床部分，即遺傳病及其診斷、治療與預(yù)防的遺傳學(xué)原則等章節(jié)，不再由教師精講。

(2)病例設(shè)計

根據(jù)遺傳學(xué)教學(xué)大綱的基本要求，分別針對教學(xué)大綱的重難點，設(shè)計4個病例，分別為亨廷頓舞蹈癥、苯丙酮尿癥、易位型的21三體病例、游離型的21三體病例，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)上搜索到的視頻網(wǎng)絡(luò)資料，對視頻進行刪減和重新錄制，制作成病例資料。

(3)自我學(xué)習(xí)

將視頻病例資料提前1周通過對分易教學(xué)平臺發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生首先進行自我學(xué)習(xí)，熟悉病例資料，做好預(yù)習(xí)。并且根據(jù)病例視頻后的教師題目預(yù)設(shè)，自學(xué)課本中相應(yīng)章節(jié)的知識，標(biāo)注好自己不懂的問題。

(4)小組學(xué)習(xí)

以宿舍為單位將按照班級將班級學(xué)生分成若干組，并在小組內(nèi)討論。針對自學(xué)中的問題和小組成員展開討論，并形成小組的最終結(jié)果，做好幻燈片準(zhǔn)備下節(jié)課的匯報演示。

(5)PPT匯報和課堂討論

各個小組分別在課堂內(nèi)展示自己幻燈片，每一組學(xué)生幻燈片匯報時間為10min，匯報結(jié)束后進行5min中的討論。其他小組成員可根據(jù)自己的疑難點問題向正在匯報演示的學(xué)生提問，依次進行。最后由教師總結(jié)，針對學(xué)生的問題總結(jié)和點評。

(6)課后作業(yè)

布置課后作業(yè)主要形式為該種疾病的思維導(dǎo)圖，一般從疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、遺傳方式、篩查手段、治療及預(yù)防措施等內(nèi)容，利用思維導(dǎo)圖的形式，將該遺傳病的知識進行全面的回顧梳理，形成知識框架體系。

4 教學(xué)效果評價

4.1 期末考試卷面成績

表1 實驗組和對照組學(xué)生期末卷面成績分布

注：1612-13班和1510-11平均成績班比較，P<0.05

表1為實驗組和對照組學(xué)生期末考試卷面成績分布。對照組學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程采用傳統(tǒng)講授法，實驗組學(xué)生采用講授法結(jié)合“對分”課堂病例的討論形式。通過對期末考試卷面成績的分析發(fā)現(xiàn)， 1612-13班的平均卷面成績(77.98±7.52)分優(yōu)于1510-11班(65.30±6.03)分(P<0.05)。70 分以上學(xué)生的比例， 1612-13班為89%，高于1510-11班的47%。80分以上的學(xué)生比例差異明顯， 1612-13班為38%，是口本1510-11班的4.75倍(8%)。

4.2 基于調(diào)查問卷的教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后，通過對分易平臺的調(diào)查問卷功能分別向兩組學(xué)生發(fā)放“對分”課堂在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的應(yīng)用效果調(diào)查問卷。指標(biāo)包括學(xué)習(xí)興趣性(A顯著提高；B有所提高；C無明顯變化)、課堂參與度(A顯著提高；B有所提高；C無明顯變化)、知識融會貫通能力(A顯著提高；B有所提高；C無明顯變化)、自學(xué)能力(A顯著提高；B有所提高；C無明顯變化)，團隊合作能力(A顯著提高；B有所提高；C無明顯變化)。應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組和對照組之間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。通過對兩組學(xué)生的綜合能力進行分析，實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣性、課堂參與度和知識的融會貫通能力均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。而實驗組學(xué)生自學(xué)能力和團隊合作能力與對照組學(xué)生沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 兩組學(xué)生的綜合能力比較[n(%)]

*P<0.05

4.3 基于病例的“對分”課堂增強了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

通過在課堂中采用基于病例的對分課堂，首先，學(xué)生從病例中直觀的了解遺傳病的危害。比如苯丙酮尿癥病例，學(xué)生通過視頻首先直觀了解苯丙酮尿癥的出生后的篩查，小患者從出生篩查出苯丙酮尿癥到最后確診該病后，飲食上就一直采用低苯丙氨酸的飲食治療法，患者基本沒有產(chǎn)生智力低下的損害。學(xué)生通過視頻加深了對于苯丙酮尿癥篩查和飲食治療的重要性認識。同時，學(xué)生有了從視頻了解到的苯丙酮尿癥的背景知識做鋪墊，對于后面的討論課中學(xué)習(xí)苯丙酮尿癥的發(fā)病機制，飲食治療和臨床表現(xiàn)等，學(xué)習(xí)興趣提高，學(xué)習(xí)起來就事半功倍。

4.4 基于病例的“對分”課堂提升了學(xué)生的課堂參與度，增進了師生、生生交流

對分課堂的重點就是討論，同時引入病例，學(xué)生的討論的熱情明顯增高。小組學(xué)生根據(jù)小組討論的結(jié)果，通過幻燈，和其他同學(xué)分享自己小組的學(xué)習(xí)成果，其他學(xué)生在聽完匯報后，提出與自己預(yù)想的不同的地方，通過這樣的問答形式，學(xué)生在討論中獲得新知識，而且課堂的氣氛活躍，學(xué)生在課堂的參與度明顯增高，增加了師生、生生之間的交流。

4.5 基于病例的“對分”課堂有利于學(xué)生將知識融會貫通

在遺傳病的學(xué)習(xí)中，遺傳病的預(yù)防是學(xué)習(xí)的重點的內(nèi)容，但是預(yù)防的知識不是通用的，而是要具體病例來具體分析，給出合理的預(yù)防措施。例如在學(xué)習(xí)21三體綜合征時，學(xué)生通過觀看易位型和游離型21三體綜合征的病例，了解到雖然均是21三體綜合征，其臨床表現(xiàn)相同，但是發(fā)病的機制不同，前者易位型21三體綜合征主要通過親代傳遞而來，而后者游離型主要是散發(fā)病例。學(xué)生能針對這兩種不同類型的21三體，將預(yù)防知識與具體病例結(jié)合，知識融會貫通，給出合理的預(yù)防措施。

5 問題和展望

5.1 教學(xué)改革中需注意的問題

對分課堂提升了學(xué)生的課堂參與度，教師回歸到學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者角色上。學(xué)生有機會同教師進行交流，教師也可以隨時參與討論，師生互動交流的機會增多。在本次對分課堂中，是依靠小組來完成自學(xué)的過程的，但是存在部分學(xué)生完成任務(wù)時，不積極參與小組學(xué)習(xí)交流，依賴組內(nèi)其他成員，依賴心理較強。

在“對分”課堂教學(xué)模式中，較難掌控的是課堂討論環(huán)節(jié)，首先，“對分”課堂建議在人數(shù)相對少的小教學(xué)班中進行，盡量使每位學(xué)生均有發(fā)言的機會，并且教師才能更容易掌握討論的節(jié)奏。另外，在實際操作中，學(xué)生習(xí)慣了集中大通量傳授知識的灌輸性教育，部分學(xué)生羞于表達自己的觀點和想法，不習(xí)慣發(fā)言討論，在課堂中需要教師引導(dǎo)后發(fā)言。

5.2 進一步的改進措施

基于上述問題，在以后的教學(xué)過程中，各小組PPT展示時，設(shè)置PPT匯報成績，教師根據(jù)學(xué)生PPT的匯報情況和對于大家提出疑問的回答情況給予該小組相應(yīng)的分數(shù)。同時，充分發(fā)揮各小組組長的作用，組織大家進行病例的分析，PPT的制作等，在征求組員同意的前提下可以適當(dāng)?shù)慕o各小組組長加分，提高小組學(xué)習(xí)的積極性。另外，在討論環(huán)節(jié)，為鼓勵大家參與討論，教師可以記錄學(xué)生發(fā)言的情況，對于積極發(fā)言的學(xué)生在教師總結(jié)病例和點評時，提出表揚以激勵學(xué)生，或者酌情給予一定的加分。隨著混合式教學(xué)模式的普及，學(xué)生也勢必會越來越熟悉這種教學(xué)模式。

對分課堂的討論環(huán)節(jié)同樣是對于教師的各項能力的挑戰(zhàn)，作為教師，要不斷學(xué)習(xí)和充電，及時更新自己的專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床疾病的相關(guān)知識，同時，鍛煉課堂討論組織能力，細心觀察，及時了解學(xué)生可能的興趣點和疑惑，掌控課堂討論的節(jié)奏，以合適而恰當(dāng)?shù)恼Z言激勵學(xué)生參與整個討論環(huán)節(jié)。

對分課堂是一種新的強調(diào)學(xué)習(xí)過程和多元化評價教學(xué)模式，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，增加了師生交流和生生交流。因此，運用此教學(xué)模式在遺傳學(xué)中的探索和實踐，能夠提高醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的授課效果，培養(yǎng)學(xué)生的思維模式和自主學(xué)習(xí)能力。