比較PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

翟 耀( 阜新礦業(yè) ( 集團(tuán) ) 有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨科 ， 遼寧 阜新 123000 )

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平之上部位發(fā)生骨折，屬于老年人常見的骨折損傷，因?yàn)槔夏耆擞泄琴|(zhì)疏松的情況，當(dāng)外界給予巨大撞擊或出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時(shí)，大轉(zhuǎn)子骨難以支撐外力而受到傷害，從而給老年病人生存質(zhì)量帶去嚴(yán)重影響[1]。本次實(shí)驗(yàn)選擇2016年11月-2017年12月我院收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對象，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年11月-2017年12月我院收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對象，依據(jù)不同的手術(shù)方式把病人分為PFNA組與DHS組，各組60例。PFNA組男45例，女15例，年齡62-84歲，平均(73.4±8.3)歲，依據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 Evans進(jìn)行分型：16例Ⅱ型，31例Ⅲ型，13例Ⅳ型；DHS組男40例，女20例，年齡60-82歲，平均年齡(71.1±9.1)歲，依據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 Evans 分型:17例Ⅱ型，28 例Ⅲ型，15例Ⅳ型。對比2組年齡、性別、 Evans分型等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 術(shù)前治療：病人入院后，為了緩解病人的疼痛，對患肢執(zhí)行皮牽引，牽引力度3kg左右，同時(shí)對患肢進(jìn)行適當(dāng)矯正；做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。針對伴隨其它病癥的病人，開展術(shù)前對癥處置，若有需要可開展?？漆t(yī)生會診，等達(dá)到手術(shù)要求后再行手術(shù)。手術(shù)前執(zhí)行X線片，對患肢頸干進(jìn)行測量，以測定股骨近端髓腔直徑，從而確定髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c長度，手術(shù)前做好交叉配血與供血準(zhǔn)備工作。手術(shù)前對胃黏膜加以保護(hù)，避免產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。

2.2 PFNA 手術(shù)：麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。病人側(cè)臥在牽引床上，健康肢體位于下方，把C型臂X線機(jī)的水平位置與患肢大轉(zhuǎn)子對齊；在 X 線機(jī)的監(jiān)控下，把角度調(diào)到最佳位置再行牽引復(fù)位。于股骨大轉(zhuǎn)子尖端部位切出5cm左右的切口，于大轉(zhuǎn)子尖端朝外前 1/3的位置插入導(dǎo)針大約3.0 mm，接著再次由C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行位置確認(rèn)。 把導(dǎo)針插到髓腔中，通過C型臂 X 線機(jī)監(jiān)測處在髓腔中央的導(dǎo)針沒有出現(xiàn)彎曲后，再依次擴(kuò)髓。挑選直徑與長度都恰當(dāng)?shù)闹麽?，順著?dǎo)針手動(dòng)輕輕敲擊旋轉(zhuǎn)注入 PFNA 主釘，同時(shí)對主釘?shù)牟迦肷疃冗M(jìn)行調(diào)整。然后與側(cè)方瞄準(zhǔn)器進(jìn)行連接，插入保護(hù)套筒，再通過套筒把導(dǎo)針插到股骨頭內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)針被置入至合適位置后，對主釘?shù)拈L度加以測量。利用空心鉆頭打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿著套筒把螺旋刀片敲到股骨頭內(nèi)，再把遠(yuǎn)端鎖定螺釘打進(jìn)去，接著把主釘尾帽安裝到髓內(nèi)釘近端。通過C 型臂 X 線機(jī)正側(cè)位透視檢測，確認(rèn)滿意無誤之后，再逐層把切口縫合，留置引流管。

2.3 DHS手術(shù)：病人呈平臥體位，選擇厚度5cm左右薄布料把臀部墊高，以方便打釘，執(zhí)行股骨近端Wastson-Jones 外側(cè)手術(shù)方式劃出切口。分層切開皮膚、皮下、筋膜，同時(shí)把股外側(cè)肌分離出來，把手術(shù)區(qū)域完全暴露出來。復(fù)位之后，運(yùn)用外部錨準(zhǔn)系統(tǒng)確定位置，把DHS內(nèi)固定系統(tǒng)植入患處，通過C 型臂 X 線機(jī)確認(rèn)位置，待證實(shí)固定器位置良好之后，對手術(shù)切口進(jìn)行關(guān)閉。

2.4 術(shù)后處置：手術(shù)后監(jiān)測病人生命體征，應(yīng)用2天的抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后48小時(shí)把引流管拔除，2周后拆線，剩余將依據(jù)實(shí)際情況處理。手術(shù)后第1天，病人開始開展功能鍛煉，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)；1-2 周后，傷口無疼痛感后，就可依靠拐杖下床開展負(fù)重行走鍛煉，8周后，依據(jù)愈合情況，開展負(fù)重行走鍛煉。

3 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：觀察2組手術(shù)時(shí)間、切口引流量、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間。運(yùn)用Rasmussen 評分標(biāo)準(zhǔn)，評估2組病人術(shù)前、術(shù)后的運(yùn)動(dòng)、觸覺情況，依據(jù)恢復(fù)程度分為優(yōu)秀、良好、尚可、差 4 個(gè)等級，得分27-30 分定為優(yōu)秀，得分20-26 分定為良好，得分10-19 分定為尚可，得分≤9分定為差。記錄2組術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)后2年開展髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分。Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)：得分≥90 分定為優(yōu)秀，得分80-89 分定為良好，得分70-79 分定為尚可，得分≤70 分定為差。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)中指標(biāo)對比：對比2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，PFNA組都比DHS組要少(P<0.05)，對比2組切口引流量、圍術(shù)期血紅蛋白丟失，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)中指標(biāo)對比

5.2 2組術(shù)后恢復(fù)狀況對比：對比2組下地時(shí)間、住院時(shí)間，PFNA組都比DHS組要短(P<0.05)，對比2組骨折愈合時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。手術(shù)后2組都沒有出現(xiàn)以下情況：切口感染不愈合、骨折不愈合、產(chǎn)生肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)狀況對比

5.3 2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況對比：對比2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，PFNA組關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率明顯比DHS要高(P<0.05)，見表3。

表3 2組關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率對比(n，%)

5.4 2組運(yùn)動(dòng)、觸覺評分對比：對比2組運(yùn)動(dòng)、觸覺評分，PFNA組都比DHS組要高(P<0.05)，見表4。

表4 2組運(yùn)動(dòng)、觸覺評分對比

討 論

老年群體是股骨轉(zhuǎn)子間骨折病癥的多發(fā)人群，因?yàn)椴∪四挲g大，并伴有其它癥病，執(zhí)行保守治療會長期臥床，就易有褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥產(chǎn)生，從而加重病情，極大威脅病人生命安全。因此，在身體狀況許可的情況下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受手術(shù)，加快骨折愈合，防止畸形愈合出現(xiàn)，有利于恢復(fù)下肢功能。

固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法有很多，包括：空心釘、三刃釘、DHS、重建釘、 Gamma釘、PFN、PFNA等。DHS是髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，它的優(yōu)勢是有滑動(dòng)加壓雙重功效，把作用到股骨頭的力分解成為讓骨折移位的內(nèi)翻剪力與讓骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而提高骨折部的穩(wěn)定性，加速骨折愈合[3]。生物力學(xué)測試與臨床實(shí)踐證明，DHS的最大優(yōu)點(diǎn)是它同時(shí)具有靜力性加壓與動(dòng)力性加壓的作用，但是DHS手術(shù)方式會留下大的切口，出血多，手術(shù)時(shí)間長，抗旋轉(zhuǎn)能弱；針對穩(wěn)定性弱的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受損，股骨距喪失支撐力，加大了鋼板表面應(yīng)力，極易導(dǎo)致產(chǎn)生螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞折斷并發(fā)癥；DHS有較大承受折彎力度，也就易致螺釘拔出或鋼板斷裂的并發(fā)癥產(chǎn)生，有較高的失敗率[4]。相關(guān)實(shí)踐證明，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要因素就是DHS 滑動(dòng)加壓釘滑動(dòng)過度，內(nèi)固定失敗包括：股骨頸變短、頸干角變小、肢體縮短及髖內(nèi)翻等。依據(jù)Tronzo-Evans進(jìn)行分型，其中Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型因?yàn)榇蟠致⊥鈧?cè)壁基本完整，術(shù)后內(nèi)固定失敗并發(fā)癥出現(xiàn)概率比較低，但部分Ⅲ型與V 型病人，因?yàn)閲?yán)重骨質(zhì)疏松，手術(shù)操作復(fù)雜，使得出現(xiàn)以下情況：切割、穿出、松動(dòng)、斷板。 所以，有待進(jìn)一步提高DHS置釘技術(shù)，降低嘗試置釘次數(shù)。PFNA屬于股骨近端防旋髓內(nèi)固定器材，PFNA的創(chuàng)傷小，固定可靠，閉合復(fù)位不穩(wěn)定的股骨近端骨折。轉(zhuǎn)子下斜形骨折線<8cm 的骨折、梨狀窩處無骨折病人，選擇PFNA方法，治療效果更佳；因?yàn)閲?yán)重粉碎性骨折會導(dǎo)致骨折斷端短縮和旋轉(zhuǎn)移位，而PFNA遠(yuǎn)端鎖釘就可以較好避免此類現(xiàn)象的發(fā)生[5]。因?yàn)镻FNA 的遠(yuǎn)段髓內(nèi)釘直徑不大，釘?shù)募舛双@得的應(yīng)力就降低，從而有效防止發(fā)生股骨干骨折。運(yùn)用PFNA固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不會致大的損傷，主釘近端滿足股骨近端的解剖要求，存在6°外偏角，操作便捷，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)可以作為插入點(diǎn)；在打入螺旋刀片時(shí)，需要不斷旋轉(zhuǎn)之，就會填壓四周骨質(zhì)，而松質(zhì)骨界面有更強(qiáng)承受壓力的能力，可以較好避免骨丟失[6]。螺旋刀片尖端的接觸面積比較寬大，這就使得股骨頸與股骨頭骨折塊的穩(wěn)定性得到大大提高；針對骨質(zhì)疏松病人，可以加大螺旋刀片錨合力，內(nèi)固定物就不會切割股骨頭[7]。本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，對比2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，PFNA組都比DHS組要少。對比2組下地時(shí)間、住院時(shí)間，PFNA組都比DHS組要短。對比2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，PFNA組關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率明顯比DHS要高。對比2組運(yùn)動(dòng)、觸覺評分，PFNA組都比DHS組要高。

綜上所述，運(yùn)用PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效更好，安全可靠，手術(shù)時(shí)間大為縮短，創(chuàng)傷小，操作便捷，促進(jìn)病人早期負(fù)重鍛煉，降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率，值得推廣應(yīng)用。