減張切縫術(shù)與肛裂切除術(shù)治療肛裂20例

葉志君，洪楊華，陳爾東，陶黎敏

(福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000)

肛裂是肛腸科的常見病，它是肛管皮膚全層裂開并形成的慢性潰瘍。經(jīng)久難愈的肛管裂口、反復(fù)的肛門疼痛是本病的治療難點(diǎn)。本病的治療方法多樣，經(jīng)保守治療無效的，可行手術(shù)治療，筆者就采用以下兩種不同的術(shù)式治療效果展開對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究對象為2016年～2018年我科收治的Ⅱ期～Ⅲ期肛裂患者共40例，隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組各20例。觀察組中，男8例，女12例；年齡21歲～60歲，平均(40.2±1.4)歲；病程6個月～1 a。對照組中，男9例，女11例；年齡20歲～61歲，平均(41.5±1.6)歲；病程5個月～1 a。兩組一般資料對比無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

Ⅰ期肛裂：肛管皮膚表淺縱裂潰瘍、創(chuàng)緣整齊，基底新鮮色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚、彈性差，潰瘍基底紫紅色或有分明物。Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬、基底色紫紅、有膿性分泌物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡符合Ⅱ、Ⅲ期的慢性肛裂患者，且裂口在截石位6點(diǎn)位。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血功能異常、糖尿病及其他任何可能引起創(chuàng)口愈合不良的相關(guān)疾??；②嚴(yán)重便秘、精神病患等；③并發(fā)嚴(yán)重的肛門狹窄及肛裂并發(fā)癥者；④Ⅰ期肛裂、裂口不在肛門后正中位的。

2 治療方法

兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，每次排便后予中藥熏洗坐浴、常規(guī)換藥。

2.1 觀察組

術(shù)前清潔灌腸，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，局部麻醉達(dá)效后，用肛門拉鉤牽開肛門暴露裂口，沿著肛裂裂口正中自齒狀線以上約0.5 cm自上而下做一切口，下至痔裂外約1 cm，深達(dá)潰瘍層，切除肛裂邊緣疤痕及異常組織，左手食指納肛做引導(dǎo)，右手持彎鉗挑出部分肛門內(nèi)括約肌，并在直視下切斷，以達(dá)到擴(kuò)肛效果[1]。同時，切除肥大的肛乳頭、裂痔、裂瘺，分離切口外皮膚，適當(dāng)擴(kuò)大肛緣外切口，修剪創(chuàng)緣使其整齊，橫向牽拉切口，使得創(chuàng)口呈倒立三角形，以絲線自三角形的左右兩端開始向正中線對稱縫合切口，兩邊各縫合2針～3針，不縫合正中位置的切口，并適當(dāng)延長切口，使其引流通暢，縫合后切口呈“T”字行，一般橫向縫合的長度約3 cm，縱向引流口的長度約2 cm，縫合過程中若張力過高，可在肛緣外適當(dāng)位置做橫向切口，使得皮膚可以向肛管推移，以減少切縫的張力。

2.2 對照組

常規(guī)消毒鋪斤后，局部麻醉達(dá)效后，用肛門拉鉤牽開肛門暴露裂口，由齒狀線向下沿肛裂做梭形裂口，向下至裂痔外1 cm～2 cm處，深達(dá)潰瘍面，同時切除裂口邊緣的疤痕組織、哨兵痔、皮下瘺、肥大肛乳頭等，左手食指納肛做引導(dǎo)，右手持彎鉗挑出部分肛門內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部，并在直視下切斷，肛門口徑以能容納2指～3指為度，修剪創(chuàng)緣使得創(chuàng)面整齊、引流通暢，充分止血后，用止血海綿、油紗條填塞，包扎固定。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

對比分析兩組療效、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：裂口皮膚完全愈合，臨床癥狀、體征均消失；改善：創(chuàng)面及裂口縮小變淺，疼痛及排便明顯改善；無效：臨床癥狀及體征均無改善；總有效率=(改善+治愈)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組中，治愈14例，好轉(zhuǎn)5例，未愈1例；對照組中，治愈13例，好轉(zhuǎn)6例，未愈1例。兩組總療效均為95.00 %，兩組總療效比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組術(shù)后72 h疼痛癥狀比較

觀察組輕度疼痛12例，中度疼痛3例，重度疼痛5例；對照組輕度疼痛9例，中度疼痛7例，重度疼痛4例。兩組術(shù)后72 h疼痛癥狀比較，P<0.05。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后72 h疼痛癥狀比較 例

3.4.3 兩組創(chuàng)面愈合時間比較

觀察組愈合時間為12.3 d～2.31 d，對照組為17.12 d～3.19 d，觀察組在創(chuàng)面愈合時間上有一定優(yōu)勢，兩組創(chuàng)面愈合時間對比，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4.4 兩組術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.00 %，其中輕度排尿困難1例，創(chuàng)面水腫3例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00 %，創(chuàng)面出血1例，排尿困難1例，無創(chuàng)面水腫。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪半年，觀察組沒有復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)病例2例，兩組復(fù)發(fā)率對比有顯著性差異，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討 論

齒線以下肛管移行皮膚全層破裂形成縱行梭形的慢性潰瘍，稱為肛裂[2]。中醫(yī)學(xué)稱“鉤腸痔”“裂痔”，本病青壯年多發(fā)，肛門前后正中位是本病的好發(fā)部位。肛裂的主要癥狀為出血、疼痛、排便困難、尿滯留等[3]。肛裂的病因目前尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為，肛管損傷、感染是其主要的病因。肛裂之所以經(jīng)久難愈，與肛管損傷后產(chǎn)生的炎癥及疼痛導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌痙攣有著密切的關(guān)系，肛門括約肌痙攣會使得肛管直徑變小，加劇排便困難，從而形成惡性循環(huán)。因此解除肛門內(nèi)括約肌的痙攣是治愈肛裂的關(guān)鍵所在，臨床上新鮮肛裂經(jīng)保守治療尚有自愈的可能，但慢性肛裂基本需經(jīng)手術(shù)治療。其手術(shù)方式多樣，手術(shù)療效也存在差異。

肛裂切除術(shù)是切除肛裂部分，使病癥從根本解決[4]。優(yōu)點(diǎn)是在徹底切除病灶的基本上，在直視下切斷部分肛門內(nèi)括約肌能夠較好達(dá)到松弛肛門的目的，使得排便更加順暢，改善局部的血液循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的，其并發(fā)癥相對較少，本項(xiàng)目中對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10 %，主要為創(chuàng)面出血及術(shù)后尿潴留，這與本術(shù)式切除病灶較徹底、開放式的創(chuàng)面減少了創(chuàng)面水腫的發(fā)生，從而減輕了疼痛有關(guān)。但也存在缺點(diǎn)：首先，切除的病灶勢必?fù)p傷肛管皮膚，改變了肛管的物理形態(tài)，術(shù)后疤痕形成，肛管直徑若未能達(dá)到理想程度，存在復(fù)發(fā)可能。其次，為保證引流通暢，常需延長切口至肛緣外2 cm～3 cm，開放的創(chuàng)面愈合時間長；加之，肛門前、后正中的皮膚組織相對薄弱，排便時肛管前、后位皮膚反復(fù)開合受力容易開裂，影響愈合。

減張切縫術(shù)是由傳統(tǒng)的縱切橫縫術(shù)改良而來?？v切衡縫術(shù)縱行切除了慢性潰瘍等病灶，并適當(dāng)切斷部分肛門內(nèi)括約肌，解除內(nèi)括約肌的痙攣，降低了肛管的靜息壓，采用橫向縫合的方法使得原本缺損的肛管皮膚不過多破壞，相對拉長了肛管皮膚，使得肛門松弛，可以較好地解決肛裂患者排便困難的問題。但也因其橫向縫合的張力過高，容易產(chǎn)生術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛，且易感染。筆者在此基礎(chǔ)上，在橫向縫合時，未縫合肛管后正中切口，將其開放以起到減少張力及引流的作用，在一定程度上降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生。從數(shù)據(jù)上看該法的復(fù)發(fā)率及愈合時間要優(yōu)于肛裂切除術(shù)。

通過對比觀察，減張切縫合術(shù)與肛裂切除術(shù)均能達(dá)到治愈肛裂的目的，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。通過解除痙攣括約肌以恢復(fù)肛管的血液正常供應(yīng)，并同時擴(kuò)大肛門的直徑是臨床上治療肛裂的有效方法[5]。筆者認(rèn)為，肛裂裂口較深、合并并發(fā)癥越多者，即合并肥大的肛乳頭、皮下瘺、哨兵痔較復(fù)雜者，可選擇傳統(tǒng)的肛裂切除術(shù)，因其切除病灶更徹底，且術(shù)后并發(fā)癥相對較少，但術(shù)中、術(shù)后應(yīng)規(guī)范評估肛管直徑，必要時結(jié)合手法擴(kuò)肛以免肛管狹窄，以達(dá)到理想的療效。反之術(shù)前有肛管狹窄傾向、有反復(fù)發(fā)作病史、曾多次手術(shù)更適合選擇減張切縫合術(shù)。在診療過程中，每個醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合自身操作的熟練程度及患者的病情去選擇最合適的手術(shù)方式，以達(dá)到更好的治療效果。