掌側(cè)入路使用萬向鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折42例

繆標(biāo)烈 陳仁春 毛興敏

( 粵北第二人民醫(yī)院外科 ， 廣東 韶關(guān) 512028 )

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一,發(fā)生率為0.2%-0.4%[1]。臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折類型多種多樣,分型及治療方法也復(fù)雜多樣,治療效果也存在差異;傳統(tǒng)治療多采用手法牽引復(fù)位及石膏托外固定或切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療,但不穩(wěn)定型骨折手法復(fù)位較難達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,石膏外固定易導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失,普通鋼板內(nèi)固定術(shù)后也常伴發(fā)退釘、骨折再移位等情況。我科于2015年1月-2017年12月采用掌側(cè)入路使用T型解剖萬向鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折42例,臨床治療效果滿意,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組共42例，男性25例,女性17例,年齡28-70歲,平均年齡(57.42±1.35)歲。骨折分型按AO分型進(jìn)行統(tǒng)計:C1：22例,C2：14例,C3：3例,保守治療骨折再移位3例(其中A2：1例, B3：2例)。受傷原因多集中在摔傷、高處墜落、車禍傷等幾種因素。本組42例中開放性骨折6例,閉合骨折36例;19例伴有尺骨莖突骨折,伴不同程度的遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)分離,有2例為石膏托外固定3周后骨折復(fù)位丟失再次來診。其中6例開放性骨折均采用急診清創(chuàng)及切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),閉合性骨折給予消腫治療后手術(shù),傷后至手術(shù)時間0.5-10天，平均(5.5±3.3)天；術(shù)前均行腕部CT及三維重建檢查,術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素。

2 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)肌注術(shù)前針。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時加用靜脈全麻?；颊呷⊙雠P位,患肢外展,驅(qū)血后上止血帶,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾。于掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱表面行一縱型切口,長約6-8cm，遠(yuǎn)端至掌橫紋,自橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)進(jìn)入,切開腕管支持帶。拉開拇長屈肌及橈動脈,顯露旋前方肌,銳性縱向切開橈側(cè)緣,將旋前方肌翻向尺側(cè),暴露骨折端,必要時打開關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)面。清理骨折端后牽引復(fù)位；若為陳舊性骨折，可行撬撥復(fù)位,其中1例陳舊性骨折撬撥后骨缺損較多，給予植骨;骨折復(fù)位后以克氏針臨時固定維持骨折端，C臂透視了解橈骨長度、尺骨莖突及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角及尺偏角，若復(fù)位良好,選取合適長度橈骨遠(yuǎn)端萬向鎖定板置于掌側(cè)橈骨面,運用導(dǎo)向器調(diào)整置釘方向,依次鉆孔、測深,置入鎖定螺釘。分別用C臂機透視腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位及20°斜位片,確認(rèn)骨折復(fù)位情況,并確認(rèn)螺釘未進(jìn)入腕關(guān)節(jié)且長度合適,螺釘位于骨內(nèi);生理鹽水沖洗切口,放置引流后逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素1-2天。術(shù)后1天可囑患者適當(dāng)主動活動指關(guān)節(jié)及背伸拇指,術(shù)后1周囑患者鍛煉腕關(guān)節(jié),期間配合物理微波及消腫等治療,必要時給予止痛治療。

4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第1、2、3及6、12個月均行腕關(guān)節(jié)DR檢查。影像學(xué)資料主要觀察骨折愈合及關(guān)節(jié)面情況,骨折位置情況及內(nèi)固定是否穩(wěn)定,腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況主要隨訪關(guān)節(jié)活動度,有無疼痛,拇指背伸及前臂旋轉(zhuǎn)。根據(jù)Gartland-Werley的功能評估系統(tǒng)將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)0-2分,良3-8分,可9-14分,差≥15分[2]。

5 結(jié)果:全部病例均獲隨訪,隨訪時間10-18個月,隨訪行腕關(guān)節(jié)DR檢查均無骨折再移位,鋼板、螺釘無松動、退釘及斷裂情況,均達(dá)到骨性愈合,橈骨長度恢復(fù),關(guān)節(jié)面平整。使用Gartland-Werley評分評價腕關(guān)節(jié)功能,優(yōu)29例,良10例,可3例,優(yōu)良率92.85%，見表1。

表1 42例患者橈骨遠(yuǎn)端骨折分型及評分(n，%)

討 論

對于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折任何一種治療方法的目的都是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖關(guān)系,維持腕關(guān)節(jié)面平整,盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)原有功能;所以對于不穩(wěn)定型骨折復(fù)位后固定方式的選擇就顯得尤為重要；特別是對于骨質(zhì)疏松的老年患者，鎖定鋼板增加了固定的穩(wěn)定性，防止螺釘頭松脫拔出從而造成復(fù)位丟失[3]；牢靠的固定可以早期鍛煉關(guān)節(jié)功能,有利病情恢復(fù)。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折分型及手術(shù)適應(yīng)證：臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)多樣,分型及治療方法也復(fù)雜多樣;臨床上常采用A0/ASIF分型,本組所有病例均采用A0/ASIF分型。有分析認(rèn)為,AO分型中A型手法復(fù)位失敗者,B型骨折關(guān)節(jié)面移位明顯者及C型骨折均需手術(shù)治療[4]。

2 手術(shù)時機的選擇：橈骨遠(yuǎn)端骨折理論上越早手術(shù)越好,但臨床上手術(shù)時機受到很多原因的限制而不能及時手術(shù)。所以在臨床上要根據(jù)術(shù)區(qū)軟組織條件合理選擇手術(shù)時機。開放性骨折在軟組織條件允許的情況下應(yīng)爭取盡早手術(shù),本組6例1度開放橈骨遠(yuǎn)端骨折,均急診手術(shù),術(shù)后未發(fā)生軟組織感染、骨髓炎及皮膚壞死情況。本組2例陳舊性骨折手術(shù)后均獲得骨性愈合。其他均等軟組織腫脹消退后手術(shù),不能操之過急。

3 手術(shù)入路的選擇及術(shù)中尺骨莖突骨折處理：Orbay第1次描述了掌側(cè)入路以固定角度鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點,通過將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面,可降低背側(cè)固定導(dǎo)致的伸肌腱激惹等并發(fā)癥。本組病例均采用掌側(cè)入路,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少。本組19例合并尺骨莖突骨折并未行其他特殊內(nèi)固定治療,術(shù)后隨訪腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)未受此影響。

4 術(shù)前腕關(guān)節(jié)CT三維重建的重要性：1996年Rikli et al 橈骨遠(yuǎn)端三柱理論,將橈骨遠(yuǎn)端分成橈側(cè)柱、中間柱、尺側(cè)柱。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)該是各柱及關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)重建[5]。術(shù)前行腕關(guān)節(jié)CT三維重建檢查可清楚了解三柱損傷情況及骨塊移位情況,對術(shù)中復(fù)位及手術(shù)視野暴露選擇有很大參考價值,可以大大減少術(shù)中盲目剝離骨膜及探查骨折端帶來的損傷。腕關(guān)節(jié)CT三維重建還可以直觀的了解骨缺損情況,對是否要植骨有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述,掌側(cè)入路使用萬向鎖定鋼板手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折臨床效果確切；萬向鎖定鋼板可以通過控制螺釘固定方向固定骨塊,增強了鋼板對關(guān)節(jié)骨塊的支撐和固定的精準(zhǔn)性,也提高了固定的穩(wěn)定性,術(shù)后可以允許早期腕部康復(fù)鍛煉,有利腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。