跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬預后的影響因素和防治措施研究

李銘錫 羅慧欽 謝愛彬

( 江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨三區(qū) ， 廣東 江門 529000 )

全身骨折中跟骨骨折所占的比例約為2%，跗骨骨折中跟骨骨折所占的比例超過半數(shù)[1]。造成跟骨骨折的主要因素包括交通事故、高處墜落受傷以及運動受傷，其中約有80%-90%為關節(jié)內(nèi)骨折，跟骨骨折的致殘率超過20%[2]。跟骨對足縱弓后部起到支持作用，是足部跗骨中最大的一塊，跟骨形狀為不規(guī)則長方體，包括4個關節(jié)面[3]。跟骰關節(jié)面位于跟骨前部的靠前的位置，包括前距、中距以及后距3個關節(jié)面，前距、中距以及后距關節(jié)面分別和距骨的前跟、中跟以及后跟關節(jié)面構成距下關節(jié)，距下關節(jié)在行走以及負重等方面扮演著重要角色，人體接近半數(shù)的重量為該部分所承擔[4]。跟骨骨折的治療十分復雜，這主要是由于：跟骨具有特殊的解剖結構；跟骨骨折的損傷機制十分復雜；跟骨骨折分型相對特殊[5]。在足踝部的運動過程中，距下關節(jié)發(fā)揮著十分重要的作用，足部的內(nèi)翻、外翻活動度以及內(nèi)收和外展等活動主要由距下關節(jié)進行控制[6]。有報道指出，跟骨骨折往往會導致距下關節(jié)僵硬，患者行為活動受到限制，會對患者的內(nèi)翻、外翻活動度以及內(nèi)收和外展等運動造成影響，運動往往出現(xiàn)疼痛，嚴重影響患者的日常行動以及生活質(zhì)量[7]。本研究即探究影響跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬的預后相關因素，并提出具有針對性的防治措施，以為臨床診治提供理論依據(jù)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年5月-2017年10月我院行距下關節(jié)松解術治療的跟骨骨折患者31例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且受試者均已簽署書面知情同意書。入組標準：(1)18-60歲的跟骨骨折患者；(2)經(jīng)保守治療后療效不顯著者；(3)Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型者；(4)距下關節(jié)僵硬者；(5)同意治療方案并積極配合者。排除標準：(1)不符合上述病例選擇標準；(2)有全身性疾病，不能接受行距下關節(jié)松解術治療者；(3)存在皮膚破潰感染、骨髓炎或骨外露者；(4)顱腦發(fā)生病變，合并下肢功能障礙者；(5)拒絕配合治療者；(6)負重疼痛的患者。

2 距下關節(jié)松解術的步驟：踝關節(jié)外下切口，切口位于跟腱前緣與腓骨后緣中點，弧形向下至第5 跖骨底近端，切開顯露并保護腓腸外側皮神經(jīng)，腓骨肌腱，跟骨外側壁和距下關節(jié)。結合術中所見和術前影像檢查，行腓骨肌腱松解、鑿除跟骨增生的外側壁和距下關節(jié)松解。由跟骨結節(jié)到跟骰關節(jié)鑿除外側丘增生部分和外側距下關節(jié)周圍增生的骨質(zhì)。

3 治療效果評估標準

3.1 美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足(Ankle-Hindfoot Scale)功能評分標準：該功能評估標準滿分為100分，將低于50分、50-74分、75-89分以及90-100分分別代表差、可、良、優(yōu)4個等級，詳見表1。

表1 美國足踝外科協(xié)會踝與后足功能評分標準

3.2 踝關節(jié)運動的疼痛評分標準：踝關節(jié)運動的疼痛評分標準是患者根據(jù)視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)標準進行自我打分，該功能評估標準滿分為10分，將0-2分、3-5分、6-8分以及超過8分分別代表優(yōu)、良、可、差4個等級，詳見表2。

表2 踝關節(jié)運動疼痛評分標準

5 結果

5.1 受試患者基本資料：受試患者年齡、骨折治療后負重時間、骨折到本次住院手術時間、手術時間、骨折原因、治療方式的一般信息以及臨床資料，見表3。

表3 受試患者基本資料

5.2 術前與術后6個月臨床指標比較：患者行距下關節(jié)松解術術前與術后6個月間跟骨內(nèi)翻角度、外翻角度、后足功能以及疼痛視覺模擬評分存在顯著差異(P<0.05)；患者行距下關節(jié)松解術術前與術后6個月間踝關節(jié)跖屈不存在顯著差異(P>0.05)，詳見表4。

表4 患者手術前與術后6個月各項臨床指標比較

5.3 術后6個月與術后1年臨床指標比較：患者行距下關節(jié)松解術術后6個月與術后12個月間各項指標均不存在顯著差異(P>0.05)，詳見表5。

表5 患者術后6個月與術后1年各項臨床指標比較

5.4 患者距下關節(jié)僵硬logistic回歸分析結果：根據(jù)logistic回歸方程計算可得，患者術前血鈣每增加1mmol/L，患者骨折后距下關節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.023；麻醉方式每變化1個等級，患者骨折后距下關節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.744；中藥使用后患者骨折后距下關節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.421，詳見表6。

表6 患者距下關節(jié)僵硬的影響因素logistic回歸分析結果

討 論

跟骨骨折后可出現(xiàn)距下關節(jié)僵硬，表現(xiàn)為患者行為活動受到限制，會對患者的內(nèi)翻、外翻活動度以及內(nèi)收和外展等運動造成影響[8]，運動往往出現(xiàn)疼痛，對患者的日常行動以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及人們對跟骨骨折了解的不斷深入，對跟骨骨折的治療方法進行了不斷完善，然而由于跟骨骨折的復雜性與特殊性，對其治療還有需要進一步提升以滿足醫(yī)療要求。醫(yī)療機構以及患者應該對跟骨骨折后的距下關節(jié)僵硬等并發(fā)癥加以重視。

本研究表明，患者行距下關節(jié)松解術術前與術后6個月間跟骨內(nèi)翻角度、外翻角度、后足功能以及疼痛視覺模擬評分存在顯著差異；患者行距下關節(jié)松解術術前與術后6個月間踝關節(jié)跖屈無顯著差異；患者行距下關節(jié)松解術術后6個月與術后12個月間各項指標亦無顯著差異。logistic回歸分析表明跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬的預后與患者術前血鈣、麻醉方式、中藥使用相關。距下關節(jié)發(fā)生融合后足部的內(nèi)收以及外展會受到限制，距下關節(jié)活動的功能得以保留對于距舟關節(jié)以及脛距關節(jié)的功能具有重要作用。有報道指出，距下關節(jié)發(fā)生融合后，跟內(nèi)外翻活動度、骰關節(jié)屈伸、距舟關節(jié)屈伸以及內(nèi)收外展運動水平均顯著降低，此外，距下關節(jié)融合會導致脛距關節(jié)退變的速度增加，還會增加關節(jié)炎的發(fā)生率[9]。距下關節(jié)活動范圍縮小，也導致患者走路姿態(tài)發(fā)生異常，脊柱和下肢發(fā)生病變以及活動受到限制，由此可以推斷跟骨骨折患者距下關節(jié)僵硬受到以下因素的影響：腓骨肌腱粘連、跟骨外側壁外膨、腓骨肌痙攣以及距下關節(jié)關節(jié)間隙變窄，關節(jié)咬合度降低、關節(jié)面尚未完全恢復或不平整。Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折對于踝關節(jié)僵硬的影響不大。跟骨骨折患者發(fā)生距下關節(jié)僵硬后，在行距下關節(jié)松解術術前應該對患者進行常規(guī)行影像學檢查，對關節(jié)炎的范圍及程度以及肌腱等組織進行全面地掌握。在手術的過程中，應該觀察關節(jié)面的退變情況。本研究手術過程中發(fā)現(xiàn)，Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折患者，關節(jié)面的退變情況不明顯或發(fā)生輕微退變，推薦對該類患者行非融合距下關節(jié)手術[10]。本研究手術發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折后首次行手術治療的患者，對椎管內(nèi)進行麻醉之后，跟骨內(nèi)翻以及外翻活動度未發(fā)生明顯的改善，手術過程中可以看到腓骨肌腱和其周圍軟組織以及骨質(zhì)發(fā)生粘連，距跟關節(jié)的周圍存在骨痂包裹，若要顯露距跟關節(jié)間隙需要去除骨痂，還可見到關節(jié)間隙較為狹窄，上述現(xiàn)象是導致距下關節(jié)僵硬的主要因子；對跟骨骨折患者行距下關節(jié)松解后，跟骨的內(nèi)翻以及外翻活動度還未能達到正常水平，這可能是由于關節(jié)囊發(fā)生攣縮，還需要進行進一步的手法松解。本研究術中發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)腓骨肌腱脫位，并與其周圍組織發(fā)生粘連，這可能與腓骨肌上支持帶損傷以及術中剝離相關。因此，造成跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬的主要原因包括：距下關節(jié)僵硬的關節(jié)內(nèi)部因素主要有骨折之后關節(jié)內(nèi)形成瘢痕組織或血腫發(fā)生機化、關節(jié)面不平整或間隙較為狹窄、關節(jié)囊及其周圍韌帶形成瘢痕或發(fā)生攣縮；距下關節(jié)僵硬的關節(jié)外部因素主要有軟組織出現(xiàn)瘢痕或發(fā)生粘連、關節(jié)周圍的肌腱發(fā)生粘連痙攣或攣縮、皮膚以及筋膜彈性降低等。在臨床中，跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬的產(chǎn)生往往是由許多因素共同作用的結果。跟骨骨折后行距下關節(jié)松解手術后關節(jié)功能的主要影響因子是關節(jié)周圍的軟組織粘連。故而，對跟骨骨折后行距下關節(jié)松解手術后盡早進行康復治療，有助于患者肢體功能進行恢復。

綜上所述，跟骨骨折后距下關節(jié)僵硬的預后與患者術前血鈣、麻醉方式、中藥使用相關；距下關節(jié)松解手術能夠有效治療Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折導致的距下關節(jié)僵硬。可通過選擇恰當?shù)穆樽矸绞揭约昂侠硎褂弥兴巵砀纳苹颊叩年P節(jié)活動度，使得患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。