臨床路徑在高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的臨床價值

孫 瑩

(遼寧省沈陽市遼寧電力中心醫(yī)院外科,遼寧 沈陽 110006)

股骨頸骨折作為骨科常見疾患，隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化步伐加快，導(dǎo)致國民患病率日漸升高，因老年患者身體機能退化加之易伴有骨質(zhì)疏松癥且骨強度下降，為防范骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，維持關(guān)節(jié)功能，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后，醫(yī)生多根據(jù)患者病情給予個性化治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即使用人工假體替代病變關(guān)節(jié)，重建髖關(guān)節(jié)正常功能的臨床治療手段，國外人工關(guān)節(jié)始于40年代，我國于60年代逐漸開展臨床醫(yī)療，現(xiàn)今人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效已得到醫(yī)患認(rèn)可，但部分患者常因圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)影響手術(shù)療效及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-3]。護(hù)理作為處理現(xiàn)存及潛在健康問題的醫(yī)療措施，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者就醫(yī)體驗，常規(guī)護(hù)理內(nèi)容籠統(tǒng)，護(hù)士雖遵從醫(yī)囑給予醫(yī)學(xué)支持，但機械化醫(yī)療操作無法兼顧患者身心需求，影響其就診積極性及滿意度。臨床路徑即專業(yè)護(hù)理人員根據(jù)手術(shù)制定治療護(hù)理方案，全面統(tǒng)籌患者自住院至出院所有醫(yī)療事宜，充分發(fā)揮護(hù)士引導(dǎo)作用，協(xié)同患者力量開展臨床醫(yī)療工作，以規(guī)范護(hù)理操作，簡化步驟，深化細(xì)節(jié)，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)。本文旨在分析臨床路徑在圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價值。報告如下。

資料與方法

1 一般資料：選取2016年4月-2018年4月我院收治的90例高齡股骨頸骨折患者，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。所有患者均自愿參與研究，入院實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡超過70歲，排除骨質(zhì)疏松癥、免疫功能異常、凝血功能障礙及肝腎功能不全者。觀察組男28例，女17例；年齡72-85歲，平均(79.6±1.8)歲；體質(zhì)量48-64kg，平均(59.4±1.8)kg。對照組男26例，女19例；年齡71-85歲，平均(79.4±1.9)歲；體質(zhì)量48-65kg，平均(59.5±1.7)kg。2組病例資料相比無顯著性差異(P>0.05)。

2 研究方法：對照組圍術(shù)期實施常規(guī)護(hù)理，術(shù)后做好交接工作，密切監(jiān)測患者各項生命體征，定時檢查敷料及創(chuàng)口，遵醫(yī)囑指導(dǎo)做屈曲練習(xí)，待患者病情恢復(fù)后協(xié)助開展下床運動，給予營養(yǎng)支持，出院后隨訪半年，定時通知復(fù)診，就患者病情恢復(fù)情況調(diào)整護(hù)理方案。觀察組實施臨床路徑。(1)術(shù)前妥善安置患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)的同時分發(fā)住院須知，告知住院期間及圍術(shù)期常見問題，根據(jù)患者病情集中檢查，照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，選擇適宜人工全髖關(guān)節(jié)，檢測心肺功能，評估手術(shù)耐受度，備皮備血，做抗生素皮試。(2)心理疏導(dǎo)，借助成功病例消除患者恐懼心理；根據(jù)患者年齡、性別、病情、精神狀態(tài)給予個性化疏導(dǎo)-正面解說、勸導(dǎo)、安慰、保證；告知家屬患者承受的身心壓力，給予適當(dāng)鼓勵支持，傳授情緒調(diào)節(jié)技巧，營造良好身心狀態(tài)。(3)術(shù)前傳授體位、深呼吸、咳嗽及床上排便技巧；準(zhǔn)備手術(shù)用品，試檢醫(yī)療設(shè)備，協(xié)調(diào)手術(shù)時間；術(shù)前0.5小時遵醫(yī)囑給予抗生素。(4)術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏，協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作，稍有異樣及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理，防范不良事件。(5)術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖24小時，觀察患者意識、瞳孔及各項生命指標(biāo)變化情況，觀察切口滲血及患肢末梢血供、皮色、皮溫、足背動脈搏動、腫脹情況，妥善固定導(dǎo)管，動作輕柔，減少因牽拉引發(fā)的不適感，尿袋低于膀胱，謹(jǐn)防逆行感染，護(hù)士每天記錄尿量、顏色，保持尿管通暢，早晚擦拭尿道口，定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱正常收縮功能，恢復(fù)自主排尿功能后拔除尿管。術(shù)后平臥，于患肢下墊軟枕，保持15°-30°中立外展位，視患者病情穿“丁字鞋”防止髖內(nèi)收或內(nèi)旋；術(shù)后1天主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)，指導(dǎo)做患側(cè)踝關(guān)節(jié)、足趾主動背伸及跖屈練習(xí)，按摩膝關(guān)節(jié)及小腿，同時做深呼吸及引體向上運動；術(shù)后2天，做髖關(guān)節(jié)輕度屈伸練習(xí)(30分鐘)，髖關(guān)節(jié)屈曲<60°，防范假體脫出；術(shù)后3-7天，加強股四頭肌等長收縮(10-15秒，重復(fù)10-20次)，膝下墊軟枕并以膝部為支撐點，做伸膝運動(保持10秒，重復(fù)10-20次)，適當(dāng)按摩髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，開展關(guān)節(jié)被動運動由0°-30°，逐漸增加5°-10°，保持10秒，重復(fù) 10-20次，逐漸做床上移動訓(xùn)練，注意患肢外展及中立位練習(xí)，可取“三點式”抬臀法(雙肘、肩背部、健側(cè)肢體三點用力，向上抬高，促使臀部離開床面)；術(shù)后2周做被動直腿抬高練習(xí)30°，保持10秒，重復(fù)20-30次，逐漸做主動抬高練習(xí)，在家屬及護(hù)士的陪同下扶拐行走；術(shù)后晚期，由扶雙拐練習(xí)過渡至單拐及棄拐練習(xí)。(6)術(shù)后待患者清醒告知潛存并發(fā)癥及疼痛感，麻醉消除后評估耐受度及疼痛感，給予物理止痛(冰敷、中醫(yī)定向透藥治療)及藥物止痛(鎮(zhèn)痛泵)，重度疼痛者給予阿片類藥物；積極防范并發(fā)癥-深靜脈血栓、褥瘡、切口感染、肺栓塞、髖關(guān)節(jié)脫位。(7)術(shù)后飲食，鼓勵多飲水及進(jìn)食新鮮水果蔬菜，以高蛋白、高維生素、高含鈣質(zhì)食物為主，注意清淡飲食，術(shù)后早期給予菜粥、面條湯，逐漸過渡至半流質(zhì)及普食。隨訪半年，每月走訪1次，開展座談會及病友會，針對患者個人問題給予專業(yè)指導(dǎo)。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較臨床指標(biāo)，骨折愈合時間、出院時間、下地負(fù)重時間。(2)評估出院時患者髖關(guān)節(jié)功能評分，以Harris評分為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)>90分，良80-90分，中70-79分，差<70分。(3)觀察就診期間不良事件發(fā)生情況(切口感染、壓瘡、便秘、下肢深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位)。

4 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計量和計數(shù)資料用t、x2檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床指標(biāo)對比：觀察組患者骨折愈合時間、出院時間、下地負(fù)重時間均早于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)對比

5.2 2組髖關(guān)節(jié)功能對比：出院時，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分為(85.6±4.7)分，高于對照組(72.6±5.3)分，差異顯著(t=12.311，P=0.000)。

5.3 2組不良事件發(fā)生率對比：觀察組患者不良事件發(fā)生率4.4%，切口感染1例、便秘1例；對照組17.8%，切口感染2例、壓瘡1例、便秘1例、下肢深靜脈血栓2例、髖關(guān)節(jié)脫位2例，差異顯著(x2=4.050，P=0.044)。

討 論

股骨頸骨折作為老年民眾常見疾患，因骨強度下降加之股骨頸上區(qū)血管孔密布，易削弱股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致股骨頸脆弱，常因外力作用致使髖部受到?jīng)_擊，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破裂，損傷關(guān)節(jié)功能，給其日常工作生活帶來諸多不便。股骨頸骨折常發(fā)于老年人，當(dāng)前隨著民眾壽命延長，使得患病率日漸升高，現(xiàn)已成影響民眾健康及生活質(zhì)量的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，多數(shù)患者因髖部疼痛、無法直立或行走入院就診，臨床以早期無創(chuàng)傷復(fù)位、合理內(nèi)固定為主，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于65歲以上且耐受手術(shù)者，借助人工假體置換，重建患者髖關(guān)節(jié)正常功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善運動功能。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)日漸完善，加之人工假體材料日益改進(jìn)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，但老年患者隨年齡增長身體機能退化，易合并其他慢性疾病，增加治療難度，臨床醫(yī)療中存在溝通障礙、依從性差、負(fù)面心理及安全隱患，影響療效及患者就醫(yī)體驗。圍術(shù)期護(hù)理中實施臨床路徑全面統(tǒng)籌患者就診各環(huán)節(jié)醫(yī)療事宜，醫(yī)護(hù)人員針對手術(shù)或疾病，根據(jù)患者病情、年齡、精神狀態(tài)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為目的，嚴(yán)格按照工作順序及時間要求制定程序化、規(guī)范化護(hù)理計劃，以規(guī)避康復(fù)延遲及資源浪費問題，在控制醫(yī)療成本的前提下保證患者獲取最佳護(hù)理服務(wù)[5-6]。實踐證實，觀察組骨折愈合時間、出院時間、下地負(fù)重時間均早于對照組，出院時髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，就診期間不良事件發(fā)生率低于對照組，差異顯著(P<0.05)，即高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期實施臨床路徑護(hù)理模式不僅能促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，改善關(guān)節(jié)功能，同時可減少安全事件，具有借鑒意義。張俊麗[7]對比常規(guī)護(hù)理與臨床路徑護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)臨床路徑組患者首次功能鍛煉時間、下地時間均早于對照組，住院費用少于對照組，住院時間短于對照組，證實臨床路徑更具優(yōu)勢，規(guī)范化護(hù)理模式不僅能增強護(hù)理人員責(zé)任心，還可減少護(hù)理遺漏，規(guī)避醫(yī)療糾紛，動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，在保證護(hù)理質(zhì)量的同時可提高工作效率，極具推廣前景。此外，多數(shù)學(xué)者于研究中指出，護(hù)理干預(yù)統(tǒng)籌醫(yī)護(hù)患三方力量，綜合圍術(shù)期護(hù)理工作，從入院至出院給予全方位看護(hù)，堅持患者主體地位，強化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實護(hù)理責(zé)任制，細(xì)化護(hù)理流程，深化護(hù)理內(nèi)涵，從思想觀念及醫(yī)療行為兩方面為患者提供醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，保證其就診期間均可享受專業(yè)服務(wù)，在滿足其基本生活需求的同時，平衡身心，保證就診安全，借助優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量提升患者及家屬滿意度，進(jìn)而提升醫(yī)院競爭力及聲譽[8-9]?？傊R床路徑用于高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中安全可靠，值得推廣應(yīng)用。