腰硬聯(lián)合麻醉在高齡股骨頭置換術(shù)患者中的有效性和安全性

李永生

(沈陽鐵西美萊醫(yī)療美容醫(yī)院有限公司，遼寧 沈陽 110015)

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)實為一種在臨床中已得到廣泛應用的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，其除了能將腰麻肌松完全以及作用快速等優(yōu)點給發(fā)揮出來之外，還能經(jīng)硬膜外導管而持續(xù)注入藥物，以此來延長麻醉時間，增加麻醉平面，有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。CSEA憑借其獨特的針內(nèi)針技術(shù)，能夠使整個脊麻操作變得更加的準確與方便，而且還有著比較少的并發(fā)癥。本文針對本院收治的行股骨頭置換術(shù)的高齡患者，對其實施腰硬聯(lián)合麻醉，并與傳統(tǒng)硬膜外麻醉(EA)作對比，探討其有效性與安全性，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院于2015年1月-2015年12月收治的高齡患者116例，均行股骨頭置換術(shù)治療，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，排除肝、腎等器官功能障礙者。將患者按隨機數(shù)字表法進行分組，共分為2組，每組均為58例，對照組中，男性患者31例，女27例，年齡區(qū)間60-81歲，平均(75.4±6.1)歲；體質(zhì)量區(qū)間46-72kg，平均(65.4±4.7)kg；合并糖尿病11例，陳舊性心肌梗死4例，高血壓23例，心律失常37例；觀察組中，男性患者30例，女28例，年齡區(qū)間60-80歲，平均(75.2±6.0)歲；體質(zhì)量區(qū)間45-71kg，平均(65.2±4.6)kg；合并糖尿病10例，陳舊性心肌梗死5例，高血壓25例，心律失常36例；2組合并癥、年齡等資料經(jīng)系統(tǒng)化比較，均無明顯差異(P>0.05)?；颊邔Ρ敬窝芯烤?，入組前均簽有知情同意書；本研究已得到倫理委員會的準許。

2 方法：針對患者所患合并癥，均給予內(nèi)科系統(tǒng)治療，治療后，均滿足手術(shù)麻醉要求。在手術(shù)開始前，肌肉注射力月西2mg，阿托品0.2mg，按要求服用降糖藥、抗高血壓藥，直至手術(shù)當天。2組患者入手術(shù)室后，對其心率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)及心電圖(ECG)進行監(jiān)測，置管于頸內(nèi)靜脈，建標準通道，測定中心靜脈壓(CVP)。在麻醉開始前，預負荷200-300ml的膠體溶液(血定安)。觀察組利用駝人牌腰-硬聯(lián)合包，行標準側(cè)臥位，選擇穿刺點L3-4，或者是L2-3，當明確硬膜外針已經(jīng)位于硬膜外腔后，便可將腰麻針置入。針孔指向頭端，當看到溢出有清亮腦脊液后，便可將1.2-1.5ml濃度為0.5%的布比卡因等比重液注入，控制注射速度，在20秒內(nèi)注完；將腰穿針退出后，將3cm的硬膜外導管置入頭端，以作備用，改行平臥位。在手術(shù)過程中，需要根據(jù)實際需要，適當追加濃度為0.75%布比卡因與濃度為2%的利多卡因混合液(1:1)。對照組在L2-3位置處，實施硬膜外穿刺，當穿刺成功之后，便可置管，針孔指向頭端，將3-4ml濃度為2%的利多卡因注入，持續(xù)觀察5分鐘，如果在此期間沒有發(fā)生不良反應，則可追加5-8ml布比卡因與利多卡因的混合液，直到獲得滿意的麻醉效果。在手術(shù)過程中，對照組追加用藥與觀察組相同。采用針刺法對2組患者的麻醉平面進行測定，如果血壓下降幅度超過20%，則可借助輸血、輸液或輸膠體液加以糾正，或者是采用麻黃素、小劑量多巴胺進行糾正。

3 觀察指標：觀察與對比2組阻滯平面達T10的時間、麻醉用藥量、追加量及鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果評定標準[2]：若患者疼痛輕微，或無痛，不需要使用任何輔助性鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，即優(yōu)；若患者疼痛感較難耐受，需要追加硬膜外局部鎮(zhèn)痛藥或麻藥，即良；若患者疼痛無法忍受，且追加硬膜外鎮(zhèn)痛藥或局麻要效果不理想，已對手術(shù)造成干擾，即差。肌松效果評價標準[3]：若肌肉比較松弛，沒有肌張力，即滿意；如果存在干擾的肌張力，但影響并不明顯，即一般；如果肌張力已造成嚴重干擾，且對手術(shù)開展造成影響，即差。此外，對比2組術(shù)中、術(shù)后不良反應發(fā)生情況：腰背痛、惡心嘔吐、頭痛等。

5 結(jié)果

5.1 2組起效時間、麻醉用藥量及追加量對比：觀察組痛覺阻滯平面上界達T10的時間為(3.4±0.9)分鐘，對照組為(8.4±1.4)分鐘，觀察組明顯短于對照組(t=4.15，P<0.05)。觀察組總用藥量為(1.4±0.3)ml，對照組為(14.9±1.4)ml，觀察組總用藥量顯著少于對照組(t=7.28，P<0.05)。觀察組追加量為0ml，對照組為(8.4±2.4)ml，2組比較差異顯著(t=11.44，P<0.05)。

5.2 2組鎮(zhèn)痛、肌松效果對比：觀察組術(shù)中鎮(zhèn)痛優(yōu)者明顯高于對照組(P<0.05)，肌松滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛、肌松效果比較(n,%)

5.3 2組不良反應情況對比：觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，不良反應發(fā)生率為5.17%；對照組出現(xiàn)頭痛2例，惡心嘔吐4例，腰背痛2例，不良反應發(fā)生率為13.79%；觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(x2=4.36，P<0.05)。

討 論

股骨頭置換術(shù)的主要對象即為老年人，他們大多合并有多系統(tǒng)夾雜癥，或者是隱藏性的心血管系統(tǒng)疾病，比如腦梗死、高血壓等，由于有著較大創(chuàng)傷，且失血比較多，因而可選擇椎管內(nèi)麻醉，以此來減少術(shù)后肺不張、低氧血癥、肺部感染，降低心肌缺血的發(fā)生[4-5]。另外，老年人實施硬膜外阻滯，因椎管內(nèi)原有的解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生變化，因而可能會造成用藥量的不明確，經(jīng)常出現(xiàn)麻醉平面過廣或不足的情況，使得麻醉并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[6]。

行股骨頭置換手術(shù)的高齡患者，因其器官功能存在不同程度的衰退，且有著較多并發(fā)癥，在承受麻醉方面的能力上有大幅下降，因而有著諸多潛在風險[7]。針對傳統(tǒng)硬膜外阻滯麻醉方法來講，其無論是在肌松作用上，還是在鎮(zhèn)痛效果上，均比較好，而且對患者意識、體循環(huán)以及呼吸系統(tǒng)也不會造成比較大的影響，因而將此方法應用于高齡手術(shù)中，比較可行且有效[8-10]。但由本次研究結(jié)果得知，在本文所選取的高齡手術(shù)患者當中，大多數(shù)行傳統(tǒng)硬膜外麻醉(EA)患者存在不同程度的血壓下降情況，需要根據(jù)實際需要，酌情給予多巴胺或者是麻黃堿予以升壓處理；此外，術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腰背痛、頭痛等不良反應的發(fā)生率達13.79%。由此表明，采用EA麻醉，還需要實施升壓處理，并且有著比較高的不良反應發(fā)生率。針對腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)方法來講，其憑借起效迅速、肌松效果佳以及鎮(zhèn)痛理想等優(yōu)點，在諸如下肢骨折手術(shù)麻醉、婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉等操作中得到廣泛應用[11]。由本次研究可知，針對高齡股骨頭置換術(shù)患者，采用腰硬聯(lián)合麻醉，整體效果好于傳統(tǒng)硬膜外麻醉，優(yōu)勢如下：(1)麻醉起效速度快，能夠做到完全阻止，另外，無論是鎮(zhèn)痛效果上，還是在肌松滿意度上，均要好于傳統(tǒng)硬膜外麻醉；(2)有著較小的局麻用藥量，這對于老年患者治療有利，能夠增加高齡患者對鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的敏感性[12]；(3)不良反應少，在術(shù)后諸如惡心嘔吐、頭痛等不良反應方面，觀察組顯著低于對照組；需要指出的是，觀察組沒有出現(xiàn)術(shù)后頭痛，究其原因，可能因為腰硬聯(lián)合麻醉采用的是鉛筆尖樣的針頭，此類針頭能夠較大程度減輕由穿刺所帶來的硬脊膜損傷，而且還能減少因針細所導致的腦脊液外漏；(4)有著比較高的麻醉操作成功率。針對高齡患者來講，由于其有著比較狹小的椎管，且韌帶、椎體日漸硬化，如果采取腰麻操作，難度較大，而采用腰硬聯(lián)合麻醉可以將此問題較好的解決掉，在全組患者中，沒有出現(xiàn)操作失敗的情況。股骨頭置換術(shù)由于是在肌肉群比較發(fā)達的部位，因而在肌肉松弛方面有著比較高的要求。本文給予1.2-1.5ml濃度為0.5%的小劑量布比卡因，且在20秒內(nèi)注射完畢，通過控制速度，使得麻醉平面有著比較好的可控性，而且相比于傳統(tǒng)傳統(tǒng)硬膜外麻醉，對血液動力學的影響也比較小。因手術(shù)過程中有著較好的肌松與止痛效果，因此，在放置好水泥后，不需要采用升壓藥調(diào)整。

綜上所述，對于行股骨頭置換術(shù)的高齡患者，對其開展腰硬聯(lián)合麻醉操作，麻醉迅速，總用藥量少，而且術(shù)后還有著較少的不良反應，因而是一種可靠且安全麻醉技術(shù)。