內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定在不同類型老年肱骨近端骨折中的臨床療效

夏麗平 楊德福

(鹽城大豐同仁醫(yī)院,江蘇 鹽城 224100)

肱骨近端骨折是常見骨質(zhì)疏松骨折，占全身骨折的4-5%[1]，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折有增加趨勢(shì)，其中以老年女性患者居多[2-3]。老年肱骨近端骨折大部分可以保守治療，對(duì)于移位較大和不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，需要手術(shù)治療[4]。目前鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是最常見的手術(shù)方式，且治療效果逐漸在提升[4-6]。但由于偏心固定的生物力學(xué)弊端，鋼板并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，老年骨質(zhì)疏松患者更增加了固定失效的風(fēng)險(xiǎn)[7]。單純應(yīng)用鎖定鋼板的并發(fā)癥主要有內(nèi)固定失效，內(nèi)翻移位，螺釘穿出等[8]。因?yàn)殒i定鋼板在張力側(cè)并不能完全對(duì)抗肱骨頭內(nèi)側(cè)應(yīng)力，因此強(qiáng)調(diào)重建內(nèi)側(cè)支撐有利于維持復(fù)位并提高術(shù)后療效，降低并發(fā)癥[9]。具體技術(shù)包括距螺釘、植骨、雙鋼板等方法治療肱骨近端骨折，但每種技術(shù)適用那種類型骨折，在臨床中仍需實(shí)踐并驗(yàn)證。我們從2012年11月-2018年8月根據(jù)肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)損傷的嚴(yán)重程度，實(shí)踐內(nèi)側(cè)支撐理念采用不同內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療38例老年肱骨近端骨折，取得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料：患者，男10例，女28例；年齡65-81歲，平均71歲；左側(cè)18例，右側(cè)20例；骨折類型按Neer分型：2部分骨折12例，3部分骨折20例，4部分骨折6例；受傷原因：走路摔倒17例，騎自行車或電動(dòng)車單方事故摔倒為9例，其他原因摔倒5例，高處墜落傷2例，車禍致多發(fā)骨折5例。多發(fā)骨折合并骨盆、髖、腕及胸部肋骨骨折，未合并頭顱、胸腹等內(nèi)臟損傷?；颊咄瑫r(shí)有不同程度高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾患25例，術(shù)前并發(fā)貧血、肺部感染6例，個(gè)別患者伴有原發(fā)老年性精神障礙。骨質(zhì)疏松情況常規(guī)用雙能X線骨密度儀檢查，正常8例，均為正常下限；骨量減少16例；骨質(zhì)疏松14例。合并腋神經(jīng)損傷9例，合并肩袖損傷6例。術(shù)前完善相關(guān)檢查，多發(fā)骨折按輕重緩急制定治療方案。同時(shí)治療患者基礎(chǔ)疾病以及傷后并發(fā)癥，直至患者能夠耐受手術(shù)。術(shù)前拍肩部正位片、三維CT重建了解骨折的形態(tài)及分類，并依此制定手術(shù)入路、復(fù)位方法及固定方式。創(chuàng)傷較大或骨折粉碎、移位較大患者M(jìn)RI檢查，排查肩袖損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間平均為6.5天。手術(shù)采取三角肌胸大肌入路34例，經(jīng)三角肌入路4例。

2 手術(shù)方法：臂叢麻醉或全麻，沙灘椅位，三角肌胸大肌入路或經(jīng)三角肌入路。逆創(chuàng)傷機(jī)制，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，克氏針控制肱骨頭保持不動(dòng)，結(jié)節(jié)間溝作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志，牽引患肢同時(shí)糾正側(cè)方移位及前后成角。當(dāng)肱骨頭內(nèi)翻頭干角<130°時(shí)，可用搖桿技術(shù)向外撬撥肱骨頭糾正至需要的外翻角度。殘留的內(nèi)翻也可利用鋼板杠桿撬撥的作用輔助糾正。對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折，優(yōu)先恢復(fù)頭干解剖對(duì)位。首先用縫線標(biāo)記縫合大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)腱骨結(jié)合部。大結(jié)節(jié)骨塊的縫線牽拉可對(duì)抗崗上、下肌、小圓肌的向上及外旋肌力，小結(jié)節(jié)骨塊的牽拉可對(duì)抗肩胛下肌的內(nèi)旋肌力。當(dāng)大小結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭絞鎖時(shí)，牽拉大小結(jié)節(jié)骨塊加大移位，分離與肱骨頭的包裹或嵌頓，為肱骨頭回到原位騰出空間。再于骨折間隙用骨膜剝離器撬撥內(nèi)翻、外翻的肱骨頭，當(dāng)肱骨頭絞鎖解開時(shí)，撬撥力有落空感，大小結(jié)節(jié)回落到肱骨頭下方?？捎檬种冈陔殴穷^內(nèi)側(cè)或后側(cè)觸摸肱骨頭干的相對(duì)位置并推擠糾正殘留移位。用直徑1.5mm克氏針多枚從結(jié)節(jié)間溝向后臨時(shí)固定肱骨頭與肱骨干。牽拉大小結(jié)節(jié)骨塊圍繞頭干間接復(fù)位，大結(jié)節(jié)可用克氏針臨時(shí)固定。外側(cè)放置肱骨近端鎖定鋼板，縫線穿入鋼板縫線孔中。鋼板距結(jié)節(jié)間溝5-10mm，距肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)5-8mm。鋼板縫線孔可穿1.5mm克氏針臨時(shí)加強(qiáng)固定骨折近端，橢圓孔內(nèi)安置鎖定套筒，鉆入直徑2.5mm克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端，避免透視時(shí)旋轉(zhuǎn)患肢造成骨折移位。透視肩關(guān)節(jié)正側(cè)位觀察骨折對(duì)位情況及鋼板位置。透視滿意后肱骨遠(yuǎn)近端骨折擰入相應(yīng)鎖定螺釘或普通螺釘。鋼板近端鉆孔只鉆透皮質(zhì)，用測(cè)深器通向肱骨頭軟骨下硬化骨，防止螺釘過長(zhǎng)醫(yī)源性穿出。對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，有穩(wěn)定支撐，可用或不用距螺釘固定；對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎尚有骨性支撐患者，使用距螺釘內(nèi)側(cè)支撐；對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎無骨性支撐或干骺端粉碎，無法重建內(nèi)側(cè)骨性支撐患者，距螺釘固定同時(shí)植骨(同種異體松質(zhì)骨條)治療。Neer分型4部分骨折分離型患者內(nèi)側(cè)使用直徑2.7mm微型鋼板支撐。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者頭內(nèi)空虛、大小結(jié)節(jié)骨量丟失、干骺端粉碎骨質(zhì)缺損時(shí)考慮植骨，可使用自固化磷酸鈣強(qiáng)化固定。電透肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及肩胛骨正位證實(shí)骨折、鋼板、螺釘在位，結(jié)節(jié)腱骨結(jié)合部縫線扎緊。肩袖損傷予以修補(bǔ)或錨釘重建。逐層關(guān)閉切口。

3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后預(yù)防傷口感染、活血消腫對(duì)癥治療，繼續(xù)調(diào)整患者的一般狀態(tài)，治療基礎(chǔ)疾患及手術(shù)并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松患者口服碳酸鈣膠囊及鮭魚降鈣素皮下注射或噴鼻抗骨質(zhì)疏松治療。適當(dāng)控制輸液量，指導(dǎo)患者早期運(yùn)動(dòng)，盡早恢復(fù)內(nèi)臟功能，正確活動(dòng)防止再次摔倒。術(shù)后麻醉清醒后手指屈伸、腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2天可聳肩、鐘擺練習(xí)，上臂、前臂肌肉等長(zhǎng)收縮肌力練習(xí)。根據(jù)術(shù)中固定牢固程度指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)抬肩、爬墻練習(xí)，出院時(shí)爭(zhēng)取達(dá)到被動(dòng)外展超過90°，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展能對(duì)抗重力。術(shù)中肩袖縫合的患者術(shù)后三角枕制動(dòng)，間歇時(shí)被動(dòng)鍛煉，6周后肩袖肌群等長(zhǎng)收縮肌力練習(xí)并逐漸肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

4 療效評(píng)價(jià)：術(shù)后第1天及術(shù)后各次門診隨訪。隨訪時(shí)拍攝X線片及按Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。通過肩關(guān)節(jié)正位片觀察骨折的在位、愈合情況以及內(nèi)固定變化，同時(shí)測(cè)量頭干角和肱骨頭高度(肱骨頭相對(duì)于鋼板高度：過鋼板上緣與肱骨頭頂點(diǎn)與肱骨干縱軸垂直的兩條線的距離)，并計(jì)算高度的術(shù)后即刻與末次隨訪的差值。術(shù)后末次隨訪按照Constant-Mudey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，分?jǐn)?shù)>90分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，<70分為差。同時(shí)記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如骨折不愈合，內(nèi)固定失效，螺釘穿出，肱骨頭壞死，感染等。

6 結(jié)果:所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間大約9-24個(gè)月(平均21個(gè)月)。末次隨訪拍片骨折復(fù)位良好，無1例內(nèi)固定失效及螺釘穿出發(fā)生。38例患者全部獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間約為3-8(5.4±0.6)個(gè)月。末次隨訪時(shí)2、3、4部分骨折頭干角分別是129°±4°、127°±3°、121°±4°，4部分骨折頭干角明顯低于2、3部分骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2、3、4部分骨折肱骨頭相對(duì)高度丟失值分別是(1.6±0.4)mm、(1.7±0.5)mm、(1.9±0.5)mm，3組骨折之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2、3、4部分骨折肩關(guān)節(jié)功能Constant-Mudey評(píng)分分別(85±4.2)分、(81±4.7)分、(66±3.9)分，4部分骨折功能明顯低于2、3部分骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。患肩功能評(píng)分優(yōu)12例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率占84.21%。7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率占18.4%。4部分骨折有2例患者，發(fā)生率為33.3%，明顯高于2部分骨折(1例)發(fā)生率8.3%，3部分骨折(4例)發(fā)生率20.0%。2部分骨折1例患者為低位肱骨近端骨折，干骺端粉碎，肱骨頭復(fù)位不良內(nèi)翻移位，但骨折愈合后功能尚可。3部分骨折中1例患者鋼板高于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，發(fā)生肩峰撞擊，影響外展功能；2例患者大結(jié)節(jié)后方骨塊復(fù)位不良，高于肱骨頭，但功能尚可；另1例患者復(fù)位不良，鋼板放置過低，肱骨頭略有內(nèi)翻。4部分骨折中1例肱骨頭粉碎出現(xiàn)壞死，功能尚可；另1例4部分骨折復(fù)位不良，肱骨頭略有內(nèi)翻。沒有患者需要翻修手術(shù)。

表1 不同類型骨折末次隨訪評(píng)估情況

討 論

鎖定鋼板治療干骺端骨質(zhì)疏松骨折具有優(yōu)勢(shì)，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折目前為主要流行趨勢(shì)[4-6]。但由于鋼板放在張力側(cè)，當(dāng)對(duì)側(cè)不穩(wěn)定時(shí)需要內(nèi)側(cè)支撐。生物力學(xué)研究也證實(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損大大降低了肱骨近端骨折內(nèi)固定后軸向穩(wěn)定性[10]，單靠鋼板螺釘支撐是不夠的。內(nèi)側(cè)有效支撐理念[11]被引用到臨床實(shí)踐：(1)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折線復(fù)位良好；(2)肱骨近端干骺端骨折線與肱骨頭穩(wěn)定嵌插；(3)單純鎖定螺釘打入肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行支撐。如果該骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不良、力線不佳或無支撐螺釘則視為無內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐。肱骨近端鎖定鋼板重視內(nèi)側(cè)有效支撐，臨床治療已證實(shí)療效確切，降低了肱骨頭塌陷、螺釘穿出等并發(fā)癥的概率[12-14]。本組老年患者在實(shí)踐這個(gè)理念同時(shí)，將2、3、4部分骨折復(fù)位后患者再分為4類：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，有穩(wěn)定支撐；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，有部分支撐；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，無法重建有效支撐或骨質(zhì)缺損；4部分分離骨折。針對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，有穩(wěn)定支撐的患者采用或不用距螺釘固定；對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，有部分支撐患者采用距螺釘輔助固定；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，無法重建有效支撐或骨質(zhì)缺損患者采用距螺釘同時(shí)植骨；4部分分離骨折距螺釘植骨同時(shí)采用內(nèi)側(cè)微型支撐鋼板。本組38例患者采用上述方法固定牢固，無1例內(nèi)固定失效。

肱骨近端骨折鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐增加了固定的穩(wěn)定性，減少了肱骨頭塌陷，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好，但部分患者仍不能避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本組患者運(yùn)用鎖定鋼板結(jié)合不同的內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)治療老年肱骨近端骨折，在2、3部分骨折中影像結(jié)果頭干角及肱骨頭高度的指標(biāo)及臨床效果滿意。但對(duì)于4部分骨折，頭干角121°±4°、肱骨頭相對(duì)高度丟失值(1.9±0.5)mm、Constant-Mudey評(píng)分(66±3.9)分，1例患者肱骨頭粉碎出現(xiàn)壞死，1例患者骨折復(fù)位不良，肱骨頭略有內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率是33.3%，肩關(guān)節(jié)功能較差。4部分與2、3部分骨折比較頭干角及功能方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在肱骨頭高度丟失值方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這樣的結(jié)果可以認(rèn)為部分4部分骨折難于達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致患者功能較差，但由于充分內(nèi)側(cè)支撐，肱骨頭高度丟失沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以即使重視內(nèi)側(cè)支撐，未發(fā)生固定失效，部分4部分骨折患者功能仍不理想，并面臨2次手術(shù)可能，給老年患者帶來不利影響?；诓糠?部分骨折并不理想結(jié)果，分析原因可能有以下3點(diǎn)：(1)部分4部分骨折處于早期治療病例，對(duì)于肱骨近端骨折沒有深刻認(rèn)識(shí)，復(fù)位的經(jīng)驗(yàn)還處于積累階段，對(duì)于復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)沒有充分理解，導(dǎo)致復(fù)位不充分、臨床效果欠佳。(2)4部分骨折較2、3部分骨折移位較大，骨折粉碎，肱骨頭解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)，并被周圍關(guān)節(jié)囊及肩袖遮擋，不能直視下復(fù)位，加上老年患者骨質(zhì)疏松，反復(fù)操作會(huì)加重?fù)p傷，復(fù)位難度較大，頭干角位置可能相對(duì)不理想，4部分骨折難于達(dá)到解剖復(fù)位。又由于4部分骨折血運(yùn)破壞較大，骨折愈合后可能發(fā)生壞死，進(jìn)一步影響了臨床效果。(3)對(duì)于4部分骨折內(nèi)固定手術(shù)指征的邊界仍在探索當(dāng)中，需要對(duì)其綜合考慮。文獻(xiàn)[11]認(rèn)為以下幾種情況不適合內(nèi)固定：(1)肱骨近端4部分骨折同時(shí)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，(2)肱骨頭劈裂骨折、肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過40%，(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的3部分骨折同時(shí)合并盾骨折。本組1例4部分骨折的老年患者為早期處理病例，上述原因兼而有之，患者同時(shí)肱骨頭劈裂、壓縮，沒有獲得很好的頭干角，最終的結(jié)果肱骨頭吸收、壞死，沒有達(dá)到預(yù)期的臨床效果。因此，在提高內(nèi)固定技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到部分患者不適合內(nèi)固定治療，可以考慮進(jìn)行人工肱骨頭置換?；颊邔?duì)于人工肱骨頭置換治療結(jié)果的滿意率大約70%-92%[16]。本組后期患者慎重選擇病例內(nèi)固定手術(shù)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，取得滿意療效。

老年肱骨近端骨折常伴有骨質(zhì)疏松，骨中錨定不充分是一個(gè)主要問題，再次移位主要原因是骨質(zhì)量低、鋼板剛度大，鋼板與骨界面應(yīng)力大[18]。骨的內(nèi)在穩(wěn)定性主要依靠皮質(zhì)的框架支撐，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相對(duì)完整是內(nèi)側(cè)有效支撐的基礎(chǔ)。Lecheid[19]認(rèn)為重建骨的內(nèi)側(cè)支撐作用，主要包括后內(nèi)側(cè)干骺端的完整和對(duì)合及內(nèi)側(cè)鉸鏈的完整性。其次，由于骨質(zhì)疏松，螺釘把持力下降。內(nèi)下方距螺釘長(zhǎng)度要足夠長(zhǎng)，到軟骨下骨才增加螺釘?shù)陌殉至ΑＶ补强梢栽黾痈慎慷藘?nèi)側(cè)及大小結(jié)節(jié)區(qū)域的骨量，建立肱骨頭下方有效骨性支撐，同時(shí)增加距螺釘把持力，促進(jìn)骨折愈合。骨折愈合后形成內(nèi)側(cè)骨性支撐，減少距螺釘應(yīng)力，防止鋼板螺釘斷裂。絲線縫合大小結(jié)節(jié)止點(diǎn)可有效對(duì)抗肩袖的牽拉，維持復(fù)位和穩(wěn)定固定。本組有30例患者不同程度骨質(zhì)疏松，遵循上述原則，無1例患者出現(xiàn)再次移位。

治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：(1)鎖定鋼板的放置不能太高，以減少肩峰撞擊和肩袖和肱二頭肌干擾。但也不能放置過低，鋼板固定骨折有效長(zhǎng)度減少，固定強(qiáng)度降低，骨折移位風(fēng)險(xiǎn)加大。另外肱骨頭內(nèi)翻移位時(shí)，鋼板有杠桿撬撥的作用，放置位置低，糾正的角度減少，會(huì)殘留部分內(nèi)翻畸形。(2)老年肱骨近端骨折需要固定螺釘盡可能到達(dá)軟骨下骨，但同時(shí)不穿過關(guān)節(jié)面。我們的經(jīng)驗(yàn)是鉆孔時(shí)只鉆透皮質(zhì)，頭內(nèi)不鉆，減少骨量丟失；測(cè)深時(shí)測(cè)深器順鉆孔方向進(jìn)行通道，感覺阻力變大時(shí)意味到達(dá)軟骨下的硬化骨，根據(jù)患者的骨質(zhì)疏松程度決定繼續(xù)進(jìn)入的深度，停止后的測(cè)深長(zhǎng)度即為釘長(zhǎng)度，避免穿透肱骨頭。如果不慎穿透肱骨頭，則回鉤關(guān)節(jié)面測(cè)深，螺釘長(zhǎng)度比測(cè)得長(zhǎng)度略短。因此，螺釘長(zhǎng)短術(shù)者已心中有數(shù)，減少了不必要的多角度透視，減少了透視時(shí)間和次數(shù)。(3)骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，從肱骨前側(cè)穿針避免影響鋼板放置，在骨質(zhì)疏松患者多枚直徑1.5mm克氏針固定強(qiáng)度好于單根粗的克氏針，穿針至肱骨頭軟骨下骨臨時(shí)多點(diǎn)固定牢固，骨折位置不佳需要調(diào)整克氏針時(shí)不影響固定強(qiáng)度，不會(huì)因多次穿針加重骨的損傷。(4)術(shù)后早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)黏連可以更好恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。如術(shù)中修復(fù)肩袖，應(yīng)逐漸被動(dòng)功能鍛煉，休息時(shí)三角枕制動(dòng)。本研究的不足之處在于是回顧性分析，且病例較少，隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步觀察臨床效果;由于肩袖的遮擋，肱骨近端骨折復(fù)位具有挑戰(zhàn)性，對(duì)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)及在實(shí)踐中逐漸積累復(fù)位技巧仍需總結(jié)提高，以獲得更好的臨床療效。

老年肱骨近端骨折治療也應(yīng)遵循整體觀，兼顧全身和局部治療，筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，防止再次摔倒。骨折治療原則復(fù)位、固定牢固，早期功能鍛煉仍適合老年肱骨近端骨折。內(nèi)側(cè)支撐理念結(jié)合鎖定鋼板固定老年肱骨近端骨折，針對(duì)2、3部分骨折可以取得滿意療效，對(duì)于4部分骨折慎重選擇病例，同時(shí)能夠重建骨折的解剖位置也可取得良好的臨床療效。