綜合康復(fù)理療對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫發(fā)生的效果評(píng)價(jià)

侯桂華 李 君 胡 金

( 湖北省鐘祥市人民醫(yī)院胃腸甲乳外科 ， 湖北 鐘祥 431900 )

乳腺腫瘤在我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第一[1]。隨著診療水平的進(jìn)步，患者術(shù)后生存率有很大提高。乳腺癌患者治療后5年生存率最高可達(dá)89%[2]。腋窩淋巴結(jié)清掃是公認(rèn)的乳腺癌患者淋巴水腫高危因素。淋巴水腫不僅影響患者的身體形象，而且增加患者患肢感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。淋巴水腫是慢性、漸進(jìn)性的過(guò)程，一旦發(fā)生處理比較棘手，嚴(yán)重時(shí)更難治療，且易復(fù)發(fā)[4]。微波理療利用熱效應(yīng)和電磁振蕩效應(yīng)可以松軟瘢痕組織，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛和水腫[5]。早預(yù)防、早干預(yù)尤為重要，近年來(lái)我院對(duì)乳腺癌患者術(shù)后早期采用綜合康復(fù)理療，在減少患肢淋巴水腫的發(fā)生率方面取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2015年5月-2017年5月被確診為乳腺癌并行乳腺癌改良根治術(shù)(均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù))患者共120例，隨機(jī)分為2組。觀察組60例，年齡32-60(48.02±7.35)歲，伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者27例，其中特殊類(lèi)型癌：乳腺化生性癌1例，髓樣癌1例，粘液性癌2例，腺樣囊性癌1例，多形性癌1例；對(duì)照組60例，年齡32-59(46.37±6.34)歲，伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，其中特殊類(lèi)型癌中乳腺小葉癌1例，腺樣囊性癌1例，粘液性癌1例。排除乳腺癌晚期患者，伴有糖尿病、冠心病等其他惡性腫瘤者，伴活動(dòng)性肺結(jié)核、出血性疾病，安裝心臟起搏器的病人也不在實(shí)驗(yàn)范圍內(nèi)。

2 研究方法：觀察組給予微波理療+徒手淋巴引流+功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理的綜合康復(fù)理療。(1)微波理療：患者取平臥位，用微波治療儀對(duì)患肢的腋窩處進(jìn)行理療，操作時(shí)微波探頭距離患肢腋窩1-2cm，功率5-7w，每天1次，每次20分鐘。(2)徒手淋巴引流：依次旋轉(zhuǎn)撫摸頸部淋巴結(jié)區(qū)、鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)，使用食指、中指及無(wú)名指并攏后打圈的方式，以輕柔可推動(dòng)皮膚的力量按摩淺表淋巴結(jié)；指導(dǎo)患者于患側(cè)肢體由遠(yuǎn)心端向近心端沿淺表淋巴結(jié)行走按摩，采用旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀、勺狀等手法撫摩，從胸部切口處開(kāi)始至上臂外側(cè)止。徒手淋巴引流頻率為3次/d，10min/次。住院期間由乳腺專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行操作。(3)功能鍛煉：乳腺專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉。(4)常規(guī)護(hù)理：乳腺專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者如何進(jìn)行乳腺癌的自我檢測(cè)，為患者講述乳腺癌的治療方式、預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)防，特別是術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防。對(duì)照組給予徒手淋巴引流+功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理。微波理療在患者術(shù)后基本情況穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。

3 評(píng)價(jià)方法：淋巴水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度水腫。水腫最明顯處臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差<3cm，水腫局限于上臂近端。(2)中度水腫。水腫最明顯處臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差介于3-6cm之間，且水腫范圍累及上肢。(3)重度水腫。水腫最明顯處臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差>6cm。肩關(guān)節(jié)外展度評(píng)價(jià)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展度分別達(dá)45°、90°、180°的患者例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者一般情況比較，患者的年齡、學(xué)歷、體質(zhì)量、病理分期和術(shù)前無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本情況比較

5.2 2組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率對(duì)比：術(shù)后6個(gè)月，觀察組無(wú)水腫48例，占80.00%，明顯高于對(duì)照組的60.00%；觀察組輕度水腫12例，占20.00%，明顯低于對(duì)照組的36.67%；術(shù)后12個(gè)月，觀察組無(wú)水腫57例，占95.00%，高于對(duì)照組的81.67%。2個(gè)時(shí)間段監(jiān)測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者淋巴水腫發(fā)生率比較(n，%，n=60)

5.3 2組患者肩關(guān)節(jié)外展度的比較：觀察患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展度分別達(dá)45°、90°、180°的患者例數(shù)，觀察組分別為：40(66.67%)、45(75.00%)、60(100%)；對(duì)照組分別為：31(51.67%)、37(61.67%)、41(68.33%)。觀察組肩關(guān)節(jié)外展度合格率明顯高于對(duì)照組，2組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

淋巴水腫降低了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，其水腫的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)[5-6]。隨著術(shù)后水腫的發(fā)生，不僅使患者上肢腫脹、增粗，肢體產(chǎn)生沉重、無(wú)力、疼痛感，而且隨著水腫的加重，患肢淋巴管炎癥的發(fā)生率也大大增加[7]。其發(fā)病多與下列因素有關(guān)：腋窩淋巴結(jié)清掃范圍過(guò)大，切斷上肢淋巴回流通道；術(shù)后傷口感染，炎癥引起淋巴管損傷、堵塞；放療造成靜脈閉塞，破壞淋巴管，影響上肢淋巴回流；高齡、肥胖等，而這些因素互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致水腫反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[8-9]。

微波復(fù)合理療對(duì)改善乳腺癌患肢淋巴水腫(BCRL)效果明顯，并有效提高了患者生活質(zhì)量[10]。術(shù)后早期采用微波對(duì)患肢進(jìn)行理療，原理是使腋窩的纖維條索溶解、瘢痕軟化，進(jìn)而促進(jìn)局部血管擴(kuò)張、血流加快，加強(qiáng)了局部組織營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，提高組織再生能力，從而加快炎癥消散及加速創(chuàng)口修復(fù)。徒手淋巴引流是專(zhuān)科護(hù)士或患者家屬對(duì)患肢進(jìn)行輕柔的按摩，促進(jìn)血液、淋巴回流和緩解不適癥狀。加上醫(yī)護(hù)人員的功能鍛煉指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，這大大提高了患者依從性，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。觀察患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月淋巴水腫發(fā)生率，觀察組無(wú)水腫例數(shù)明顯高于對(duì)照組，輕度水腫發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組。觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展度各時(shí)間效應(yīng)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傊g(shù)后早期給予綜合康復(fù)理療不僅不會(huì)增加淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)，反而更有利于預(yù)防和減少患肢淋巴水腫的發(fā)生，有助于患肢功能的康復(fù)。