經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效觀察

林春強 梁 慧 馬 克

(大連港醫(yī)院骨2科，遼寧 大連 116000)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVCF)是老年骨質(zhì)疏松常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為1個或者多個椎體壓縮改變，并引起脊柱曲度和高度改變[1]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折已經(jīng)成為了影響老年人群身體健康以及生活質(zhì)量的主要骨科疾病，不但會降低患者的生存質(zhì)量，而且還給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。保守治療，則需要患者長期臥床制動，患者不僅要忍受長期臥床和疼痛，還有出現(xiàn)脊柱后凸畸形和頑固性疼痛等后遺癥的風(fēng)險，并發(fā)癥、致殘率和死亡率也會隨之升高[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneou kyphoplasty，PKP)是在經(jīng)皮椎體成形的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的改良技術(shù)[4]。在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中，因該技術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高而得到廣泛推廣應(yīng)用。2016年5月-2017年5月我院行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折38例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例38例，為2016年5月-2017年5月在大連港醫(yī)院骨2科行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者。男3例、女35例，年齡(66.5±3.5)歲。其中胸11椎5例、胸12椎14例、腰1椎17例、腰2椎2例。有明確外傷史的21例。術(shù)前骨密度檢查T值-2.75±0.28。術(shù)前常規(guī)DR(正側(cè)位)、CT、MRI檢查，術(shù)后第1天復(fù)查DR(正側(cè)位)。

2 方法：患者取俯臥位，在C臂透視下確定目標(biāo)責(zé)任椎體及椎弓根的投影點，常規(guī)消毒鋪巾，以椎弓根投影點外上緣(椎弓根投影的“2點”和“10點”位置)為穿刺點，采用2%利多卡因10ml+羅哌卡因10ml+0.9%生理鹽水20ml的混合液行局部浸潤麻醉,直達骨膜，采用雙側(cè)椎弓根入路，于穿刺點處作以約0.5cm的切口，在C臂機透視下穿刺針與身體矢狀面成15°-20°角進針，當(dāng)正位片針尖位于椎弓根側(cè)緣的外上方、側(cè)位片針尖位于椎弓根的中部時針尖穿破骨皮質(zhì)，繼續(xù)進針，反復(fù)透視正側(cè)位，確保穿刺針在椎弓根內(nèi)，待穿刺針側(cè)位當(dāng)?shù)竭_椎體后壁時需確保在正位上位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣以內(nèi)(即“牛眼內(nèi)”)。穿刺針經(jīng)椎弓根刺人椎體前1/3處到達靶目標(biāo)，退出穿刺針芯，置入專用手動骨鉆，側(cè)位提示當(dāng)鉆頭尖到達椎體1/2處時取出，置入擴張球囊，側(cè)位片上的理想位置為椎體前3/4，在C型臂透視下監(jiān)測球囊擴張(造影劑顯影)和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊達椎體四周骨皮質(zhì)時停止增壓(球囊壓力20-40 bar)，球囊維持1分鐘左右后取出球囊。將配制好的拉絲期骨水泥適當(dāng)加壓注射，透視下監(jiān)測有無滲漏和骨水泥彌漫情況(彌漫程度3級)，2-5 分鐘后取下加壓器桿，插入頂桿防止骨水泥脫尾，轉(zhuǎn)動穿刺針，2 分鐘后拔出，加壓3分鐘，無菌敷料包扎。術(shù)中注入骨水泥時，需要嚴格地在C臂透視下完成，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后壁和椎體外滲漏時應(yīng)立即中止手術(shù)。病椎骨水泥注入量約2-4 ml左右，平均3.6ml。術(shù)中注入骨水泥時常規(guī)靜滴地塞米松5mg，預(yù)防過敏反應(yīng)。術(shù)后絕對臥床6小時。術(shù)后第1天復(fù)查DR(胸腰段正側(cè)位)。術(shù)后第2天靜點伊班膦酸鈉2mg抗骨質(zhì)疏松治療。建議患者出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

3 療效評價：術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月、術(shù)后半年胸腰背部疼痛的視覺模擬評分(VAS)。術(shù)前與術(shù)后第1天、術(shù)后半年的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估。術(shù)后骨水泥彌散情況。評估術(shù)后正側(cè)位X線片，將骨水泥彌散程度分為3級[5]：1級，正位片和側(cè)位片骨水泥投影均≤1/2，認為骨水泥彌散≤25%；2級，正位或側(cè)位片，一張見骨水泥投影≤1/2，同時另一張投影>1/2，認為骨水泥彌散25% -50%；3級，正側(cè)位片骨水泥投影均>1/2，認為骨水泥彌散>50%。術(shù)后并發(fā)癥情況(骨水泥滲漏、脊髓及神經(jīng)根損傷、靜脈滲漏及肺栓塞形成)。住院時間?；颊呔靡噪S訪。術(shù)后隨訪6個月，無脫落者。

5 結(jié)果:術(shù)前與術(shù)后第1天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的胸腰背部疼痛的VAS評分，有顯著性差異(P<0.05),有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第1天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月之間的胸腰背部疼痛的VAS評分，無顯著性差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)前與術(shù)后第1天、術(shù)后6個月的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分，有顯著性差異(P<0.05),有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)后骨水泥彌散情況。1級0例，2級2例，3級36例。3級彌漫率94.7%。術(shù)后并發(fā)癥情況：骨水泥滲漏2例(椎間隙1例、椎旁1例)；神經(jīng)損傷1例(下肢疼痛，術(shù)后1個月后逐漸緩解)；殘留腰痛1例(重度骨質(zhì)疏松，其他椎體合并骨挫傷)；肺栓塞0例；再發(fā)其他椎體骨折0例。骨水泥滲漏率5.26%，并發(fā)癥發(fā)生率10.52%。平均住院時間5.6天。隨訪期內(nèi)20例患者遵囑出院后正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，18例患者出院后未遵囑進行抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 術(shù)前與術(shù)后各時間段的VAS評分和ODI評分

討 論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVCF)是臨床常見的是椎體骨折，好發(fā)于老年人，其中最常見的OVCF可以造成患者脊柱后凸畸形、后背疼痛[6]。國內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15 %，50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6 %[7]。目前針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療選擇主要有保守治療、傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)等[8]。保守治療可能會造成多種并發(fā)癥，且遠期療效不理想[9]。嚴格的保守治療需要長時間絕對臥床休息，但大部分老年患者難以忍受且容易并發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，如認知功能障礙、睡眠障礙、胃腸道功能障礙、肺栓塞等，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡[10]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大。PVP和PKP對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均具有快速、有效緩解疼痛的作用，所以目前PVP和PKP已成為治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所引起難治性疼痛的首選[11]。

1991年在北美Lieberman和Dudeney在Belkoff和Mathis實驗研究的基礎(chǔ)上，在人體行后凸成形術(shù)(PKP)，應(yīng)用一種可膨脹性氣囊，經(jīng)皮穿刺置入椎體，充氣擴張后注入骨水泥。PKP既恢復(fù)壓縮椎體的強度和剛度，又可部分恢復(fù)壓縮椎體的高度，矯正后凸畸形，并且充氣后使椎體內(nèi)壓力降低，使骨水泥注入更安全，取得較好的治療效果[12]。PKP是在椎體成形術(shù)(PVP)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療中采用PVP或PKP治療均能取得較好的效果，并且安全性均較高[13]。但是恢復(fù)病椎高度和減少骨水泥滲漏方面PKP更具有優(yōu)勢。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能夠較快的緩解疼痛癥狀，我們的患者胸腰背部疼痛VAS評分術(shù)前為7.31分，術(shù)后第1天降至2.22分。研究表明，OVCF的胸腰背部劇烈疼痛與炎性介質(zhì)的大量釋放刺激感覺神經(jīng)纖維末梢直接相關(guān)[14]。當(dāng)我們病椎注入骨水泥后，骨水泥聚合放熱產(chǎn)生熱量，一些學(xué)者測得骨水泥聚合時的溫度可高達122℃，它能引起神經(jīng)組織發(fā)生熱學(xué)壞死，這可能是疼痛緩解的機制之一[12]。雖然術(shù)后患者的疼痛能迅速的、大程度的緩解，但是我們病例中仍有1例患者術(shù)后仍殘留疼痛。即使該患者的疼痛較術(shù)前明顯緩解，但是術(shù)后仍疼痛不適，其術(shù)后的疼痛為胸腰背部彌漫性酸痛，與術(shù)前的劇烈疼痛有顯著差別。我們分析其原因考慮可能與其重度骨質(zhì)疏松有關(guān)，所以我們要求患者出院后仍需要繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，但是我們隨訪期內(nèi)仍有18例患者出院后未遵囑進行抗骨質(zhì)疏松治療，其術(shù)后疼痛癥狀緩解后就自認后是疾病治愈了，但是熟不知手術(shù)只是解決了壓縮性骨折問題，而其骨質(zhì)疏松問題仍未解決，抗骨質(zhì)疏松治療任重而道遠，但是仍得到大部分患者的重視。骨水泥滲漏是最常見且最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為29%-67%[15]。據(jù)臨床統(tǒng)計，一般的骨水泥滲漏并不會有明顯的臨床癥狀，但少部分滲漏可致嚴重的神經(jīng)根損害與脊髓損傷，甚至導(dǎo)致肺栓塞，嚴重者引起死亡[16]。研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥的黏度是影響滲漏率的重要因素，低黏度骨水泥的滲漏率明顯高于高黏度骨水泥[9]。我們骨水泥滲漏率為5.26%，在術(shù)中我們選擇了高粘度骨水泥，這一點與該研究發(fā)現(xiàn)相符合。還有研究表明，低劑量骨水泥也是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵[17]，我們骨水泥注入量2-4 ml左右，平均3.6ml。在盡量保證骨水泥3級彌漫的基礎(chǔ)上盡量減少骨水泥注入量，這樣我們既穩(wěn)定了病椎，又降低了骨水泥滲漏率。減少骨水泥注入量的優(yōu)點不僅于此，還可以降低術(shù)后相鄰椎體發(fā)生再骨折的風(fēng)險，Berlemann等研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入椎體后降低相鄰椎體的應(yīng)力負荷，注入量越多椎體的載荷越低，大量骨水泥注入可造成相鄰椎體骨折[18]。在我們的研究中術(shù)后隨訪期內(nèi)相鄰椎體發(fā)生再骨折為0例，這也與Berlemann等研究相符合。在我們的并發(fā)癥中存在1例神經(jīng)損傷病例，患者術(shù)中即出現(xiàn)下肢疼痛癥狀，考慮為在穿刺中操作不當(dāng)，刺激椎間孔出口神經(jīng)根所致，雖然在術(shù)后1個月左右緩解，但是也影響了整體的治療效果。這種并發(fā)癥其實術(shù)中是完全可以避免的，我們反思體會如下：(1)術(shù)中需要C臂機透視出標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位，患者體位擺好后切忌變化體位，因為不標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位將會影響術(shù)中穿刺針的路徑。(2)術(shù)前在CT上測量出皮膚至椎弓根處骨質(zhì)的垂直距離，術(shù)中穿刺時以該距離為安全線，可適當(dāng)調(diào)整，這樣就可避免術(shù)中穿刺過深。(3)穿刺過程中進針緩慢，密切觀察患者變化及反饋。

綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折其療效明確，能夠穩(wěn)定病椎，快速緩解疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院周期短。為治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的良好選擇。但是本研究病例數(shù)少、隨訪周期短，所以存在一定局限性。如在恢復(fù)椎體高度方面，是否椎體高度恢復(fù)越好，其預(yù)后越好。另外過度的追求恢復(fù)椎體高度能否增加相鄰椎體再骨折的風(fēng)險等問題，均還有待于臨床進一步研究。