運(yùn)動(dòng)想象療法對腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及表面肌電影響的研究

宋振華(通訊作者) 隨燕芳 李 瑩 徐金山 王 悅 王珊珊

( ?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 海南 ?？?570208 )

腦卒中是臨床神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域最常見的致殘疾患，而腦梗死是最多見的腦卒中類型，占全部腦卒中的70%[1]，其患病率高，致殘率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)至少有85%以上的患者伴有上肢功能缺損，其中55%-75%的患者在發(fā)病后3-6個(gè)月仍伴有上肢功能障礙[2-3]。而且，上肢功能的恢復(fù)遠(yuǎn)較下肢功能的恢復(fù)緩慢和困難[4]，上肢功能障礙的恢復(fù)是目前腦卒中臨床的難題之一。因此，腦卒中后上肢功能的恢復(fù)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)近年研究的熱點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)想象療法是將運(yùn)動(dòng)情景在大腦中反復(fù)演練而不伴有實(shí)際動(dòng)作輸出的治療方法[5-6]。既往研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但既往研究中，康復(fù)評定多為量表評定，這些量表評定多為半定量指標(biāo)，不能全面地反映患者細(xì)微的肌肉活動(dòng)變化[7]，因此，本研究進(jìn)一步采用表面肌電評定運(yùn)動(dòng)想象療法對腦梗死患者上肢功能的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2014年1月1日-2016年12月31日在?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)科住院的符合條件的腦梗死患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)梗死，病后滿2周；(2)經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死，診斷符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)患側(cè)手腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸至少10°，除拇指外，至少有其他2指主動(dòng)背伸10°以上；(4)聽力、理解基本正常，能配合檢查和治療；(5)運(yùn)動(dòng)想象問卷修訂(Kinestheticand Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)評分，測試>25分；(6)患者有良好的康復(fù)愿望及家庭支持；(7)發(fā)病時(shí)間為2周-3個(gè)月；(8)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦梗死；(2)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、失語、精神障礙或其他不能配合訓(xùn)練的患者；(3)嚴(yán)重的心肺或骨關(guān)節(jié)疾患，不能耐受訓(xùn)練的患者；④嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛。將收集到的40例病人，隨機(jī)分為2組，即常規(guī)康復(fù)觀察組、運(yùn)動(dòng)想象治療組。2組患者的年齡、性別、病程、病變部位等一般資料比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體資料詳見表1。

表1 2組患者年齡、性別、病程、病變部位等一般資料

2 治療方法：2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)想象療法。(1)常規(guī)康復(fù)治療：包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、Bobath訓(xùn)練、翻身、轉(zhuǎn)移、床邊坐位平衡練習(xí)、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、站立平衡、步行訓(xùn)練以及物理因子治療、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法等康復(fù)治療措施。每天訓(xùn)練5小時(shí)，每周5天，連續(xù)4周。(2)運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練分為3個(gè)部分[9]：第1部分：請您設(shè)想自己躺在一個(gè)溫暖、舒適的沙灘上，收縮機(jī)放松全身肌肉；第2部分：①請您全身放松，想象坐位下，上肢上舉過頭并保持伸直，然后慢慢將上肢恢復(fù)原位；②請您想象坐在桌前，胸前桌上放一杯水，用手握住水杯，用力向前將水杯推離自己，直至上肢向前伸直，默數(shù)1、2、3、4、5，然后恢復(fù)原位；③請您想象坐在桌前，手握1支鉛筆在紙上連續(xù)快速地點(diǎn)點(diǎn)兒1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，然后做手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；④請您想象5指用力伸開，然后用力握拳；⑤請您想象坐位下保持上肢自然下垂，屈肘90°，手心向下，然后將手心反向上，再反向下，反復(fù)5次，最后將上肢恢復(fù)自然下垂；⑥請您想象用拇指與每一個(gè)手指對指，先用拇指與食指用力對捏，拇指與中指用力對捏，拇指與環(huán)指用力對捏，最后拇指與小指用力對捏；⑦請您想象伸手拿杯子喝水的動(dòng)作，想象手臂前伸同時(shí)松開5指，握住杯子，然后 送入口中，最后將杯子放回原位；⑧請您想象躺在一個(gè)溫暖舒適的沙灘上，腹部放一乒乓球，想象用手將它拿到身體旁邊。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4遍。第3部分：請您把注意力集中于自己的身體，睜開眼睛，全身放松。整個(gè)過程約30分鐘。每周訓(xùn)練5天，每天訓(xùn)練1次，連續(xù)4周。

3 療效評價(jià)：(1)簡易上肢機(jī)能檢查量表(simple test for evaluating hand function, STEF)。包括手指屈、伸，手抓、握，拇指對掌、捏、夾等各種動(dòng)作來完成全套檢查。檢測共10項(xiàng)活動(dòng)，根據(jù)完成時(shí)間的長短來評分。此評價(jià)法側(cè)重于上肢動(dòng)作速度的評定。(2)Fugl-Meyer評分(FMA)上肢評分。上肢評價(jià)包括反射、肩肘腕手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等，共33項(xiàng)，總積分66分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分不能完成；1分部分完成；2分順利完成。總分越低，障礙越重。(3)ADL評定。Barthel 指數(shù)(modify Barthel Index，MBI)包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及幫助程度的多少將其分為15、10、5、0共4個(gè)等級，滿分為100分。分?jǐn)?shù)越低，障礙越重。(4)表面肌電信號采集。所有入組患者均采用上海諾誠16通道表面肌電圖儀進(jìn)行信號收集。選取患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌作為靶點(diǎn)肌肉，電極沿肌肉纖維走向擺放在所測肌肉最隆起部位,并通過進(jìn)行等長抗阻收縮時(shí)觸摸肌肉的方法檢測電極擺放位置的準(zhǔn)確性，固定電極位置以保證與皮膚接觸良好, 同時(shí)將運(yùn)動(dòng)噪音降至最低。令所有受試者每次坐在同一方凳上，健臂自然下垂，患側(cè)上肢置于桌面，雙腿自然分開與肩同寬，踝關(guān)節(jié)保持在中立位置，記錄患者患側(cè)上肢各部分肌肉做大收縮時(shí)的表面肌電信號，測量時(shí)間為30秒。采用受檢測肌肉肌電方根值( RMS)表示患者肌電信號情況。所有操作過程均由同一治療師完成。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床指標(biāo)評價(jià)對比：治療前，2組患者STEF、FMA上肢評分、MBI比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者的STEF、MBI、FMA上肢評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，2組患者STEF、MBI組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間FMA上肢評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

5.2 2組表面肌電信號評價(jià)對比：治療前，2組患者患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌的表面肌電信號比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌的表面肌電信號組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者STEF評分 、FMA上肢評分 、MBI評分比較

注:與治療前組內(nèi)比較，ap<0.05；與治療前組間比較，bp<0.05；與治療前組間比較，cp>0.05。

表3 2組患者患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌的表面肌電信號比較

注:與治療前組內(nèi)比較，ap<0.05；與治療前組間比較，bp<0.05。

討 論

運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy,MIT)是一種內(nèi)心運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的過程，在內(nèi)心重復(fù)模擬與排練，不伴有實(shí)際身體活動(dòng)[10-11]。運(yùn)動(dòng)想象療法通過大腦特定區(qū)域的激活，達(dá)到最終提高運(yùn)動(dòng)功能的效果。相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)在運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用下能夠?qū)崿F(xiàn)激活，運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間的聯(lián)系增強(qiáng)，近而實(shí)現(xiàn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[12-14]。

腦損傷患者盡管存在身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在[15]。任何隨意的運(yùn)動(dòng)，總是在腦內(nèi)先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有興奮沖動(dòng)傳出，直至運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)[16]。腦卒中不全癱肢體在運(yùn)動(dòng)時(shí)也是先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有肌肉收縮和肢體運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的作用之一就是反復(fù)強(qiáng)化從大腦到肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，運(yùn)動(dòng)意念能有效的促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路強(qiáng)化。早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象可以增強(qiáng)感覺信息的輸入、促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化、加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善、降低神經(jīng)功能的損害程度、提高康復(fù)治療效果、降低腦卒中后的致殘功能[17]。對于完全癱瘓的患者，運(yùn)動(dòng)想象可以促進(jìn)受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的修復(fù)或重建，這一觀點(diǎn)也支持中樞神經(jīng)損傷后有部分休眠狀態(tài)的突觸蘇醒并起到代償作用，其閾值隨頻繁的使用而降低的理論。較被動(dòng)活動(dòng)的肢體，運(yùn)動(dòng)想象可能更加符合由大腦到肢體的正常興奮傳導(dǎo)模式，從而更加有效地促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)反射弧的形成[16]。表面肌電圖(surface electromyo-graphy,sEMG) 是指從肌肉表面記錄的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)生物電變化的一維時(shí)間序列信號，具有客觀性、精確性，更能準(zhǔn)確反應(yīng)患者的肌肉活動(dòng)情況。表面肌電的分析指標(biāo)分為時(shí)域、頻域指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)包括肌電積分值(1EMG)、均方根值(RMS) 、平均肌電值(AEMG)以及協(xié)同收縮率。頻域指標(biāo)包括中位頻率(MF)、平均功率頻率(MPF)。肌電信號振幅呈一定力-電對應(yīng)關(guān)系，因此，時(shí)域指標(biāo)可以實(shí)時(shí)反映肌肉活動(dòng)水平。其中，均方根值(RMS) 通過將數(shù)據(jù)平方后相加除以測定數(shù)目總和，最后開平方根獲得。其中，RMS比其它參數(shù)在信號振幅分析中更具有意義。因此，本研究中，選擇RMS作為表面肌電信號的評定指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，運(yùn)動(dòng)想象觀察組的STEF、MBI以及患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌的表面肌均方根值與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)想象治療可明顯促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，促進(jìn)上肢肌力恢復(fù)。這與以往的研究結(jié)果相符，王樸、符俏等[19-20]觀察運(yùn)動(dòng)想象療法對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法不僅能提高腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，還可以改善患者的ADL能力。越來越多的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可能加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞的重組與代償，促進(jìn)腦可塑性，近而，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。另外，本研究采用表面肌電信號比較，可以更直觀的觀察到肌力恢復(fù)的情況。但治療4周后，運(yùn)動(dòng)想象觀察組患者FMA上肢評分與對照組比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而上肢肌肉表面肌電信號較前改善，這可能是由于FMA評分主要反應(yīng)上肢反射，肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等，主要反應(yīng)患者的粗大運(yùn)動(dòng)，而患者精細(xì)活動(dòng)方面的改善可能不能及時(shí)反應(yīng)出來，以至于治療后組間比較，F(xiàn)MA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

運(yùn)動(dòng)想象療法具有簡單、患者易執(zhí)行等特點(diǎn)，易于開展。但本研究中患者數(shù)量偏少；而且，本研究中，觀察時(shí)間偏短。因此，仍需進(jìn)一步加大樣本量，延長觀察時(shí)間，觀察運(yùn)動(dòng)想象療法對腦梗死患者上肢功能恢復(fù)的影響。