經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折臨床療效分析

陳太邦 陸 聲 石俊貞 施榮茂 梁金龍

( 解放軍昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所 ， 云南 昆明 650032 )

常規(guī)的胸腰椎骨折治療中，對(duì)于不伴有椎體不穩(wěn)和無或輕度神經(jīng)癥狀的患者首選保守治療。通常當(dāng)患者有嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀或者椎體不穩(wěn)可能導(dǎo)致癱瘓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通常選擇手術(shù)治療[1-4]。保守治療能保留脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，但存在矯正丟失的風(fēng)險(xiǎn)。這些包括持續(xù)性腰背部疼痛，脊柱生理曲線丟失導(dǎo)致的遲發(fā)性神經(jīng)障礙[1]。此外，患者需要更長(zhǎng)的臥床時(shí)間。相比之下，手術(shù)治療對(duì)身體是一種創(chuàng)傷，同時(shí)也導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失。最近經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折逐漸被應(yīng)用在臨床上[5-12]。這種技術(shù)術(shù)者通過皮膚小切口置入椎弓根釘棒系統(tǒng)。當(dāng)前，我們的目的是避免傳統(tǒng)手術(shù)的不利因素治療胸腰椎骨折。在本研究中，我們展現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折初步臨床療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2013年5月-2016年9月間，入住我科診斷為胸腰椎骨折并行手術(shù)治療的患者；納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)根據(jù)AO分型為A1、A2、A3、B1、B2、B3型；(2)無神經(jīng)損傷或者僅有輕微神經(jīng)功能障礙，ASIA分級(jí)：D、E；(3)無重度骨質(zhì)疏松癥；共有18名患者納入本研究，見表1。其中男性11名，女性7名；受傷時(shí)患者的平均年齡35.9歲(范圍24-56歲)。平均術(shù)后隨訪22.5個(gè)月(范圍：15-30個(gè)月)。所有患者中，腰1椎體骨折損傷5名，腰2椎體骨折2名，胸12椎體骨折9名，胸11椎體骨折2名。根據(jù)AO分型，A2型1例、A3型8例、B1型1例、B2型4例、B3型4例。損傷原因：高處墜落傷9例，車禍傷5例，被重物壓傷1例，不慎摔傷3例。入院后，患者進(jìn)行體格檢查，評(píng)估神經(jīng)功能，疼痛VAS評(píng)分，胸椎前凸角。術(shù)前行X片，CT片，MRI片評(píng)估椎間韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)。

表1 納入患者的信息

2 手術(shù)方法：采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部放置軟墊，屈髖屈膝。術(shù)前正位X線透視標(biāo)記椎弓根體表投影。常規(guī)消毒鋪單。沿標(biāo)記點(diǎn)旁開1cm切開皮膚，PKP穿刺針在X線透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿入到腰椎椎弓根外緣10點(diǎn)左右，由此位于椎弓根外緣2點(diǎn)左右，透視側(cè)位確定進(jìn)針的方向和角度。輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針至椎體前緣約1/4后，去除針芯，放入導(dǎo)絲，去除針管，軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)開通道，經(jīng)導(dǎo)絲插入攻絲，攻絲完畢后在透視下旋入定向椎弓根釘，同時(shí)旋入同側(cè)另外2枚螺釘。盡量使得螺釘擰入的高度和方向一致。預(yù)彎棒后接到置棒柄，置棒。對(duì)側(cè)同法(圖1)。手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS:100mm方法)，后凸角的改變，矯正丟失，并發(fā)癥。通過X線平片上測(cè)量上下終板椎體的高度來評(píng)估后凸角的改變。術(shù)前、術(shù)后測(cè)量傷椎體三柱高度評(píng)估矯正率的丟失。每次統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用Wilcoxon非參檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

圖1 A,B術(shù)前胸腰椎X片；C,D術(shù)中的圖片；E,F,G術(shù)后影像學(xué)。

3 結(jié)果:平均手術(shù)時(shí)間是112分鐘(范圍78-132分鐘)，手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的熟練操作程度有一定相關(guān)性。術(shù)中平均出血量108ml(范圍68-180ml) ，術(shù)中、術(shù)后無1例患者輸血治療。從VAS結(jié)果顯示，手術(shù)前平均疼痛指數(shù)(69.8±5.5)mm，術(shù)后為(23.1±3.4)mm及末次隨訪結(jié)果為(10.7±3.7)mm(圖2)。胸腰椎平片結(jié)果顯示：術(shù)前脊柱矢狀位Cobb角為21.2°±2.5°(范圍15.4°-27.1°)，術(shù)后糾正后角度為6.8°±1.3°(范圍3.6°-8.5°)，末次隨訪結(jié)果顯示，脊柱輕度角度丟失，術(shù)前與術(shù)后矢狀位Cobb角有顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后與末次隨訪角度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖3)。術(shù)前傷椎平均高度為(15±3.5)mm，術(shù)后第1周椎體高度恢復(fù)到(23±2.2)mm，椎體前緣高度糾正(8.2±2.5)mm，術(shù)后的椎體前柱平均矯正丟失為平均高度丟失(4.3±1.6)mm；術(shù)前椎體前柱高度與術(shù)后及末次隨訪的椎體高度有顯著差異(P<0.05),術(shù)后與末次隨訪之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖.4a)。術(shù)前傷椎中柱平均高度(18.3±1.3)mm，術(shù)后1周椎體中柱平均高度(24.6±2.3)mm；術(shù)后椎體中柱平均丟失為3.3mm；術(shù)前椎體中柱高度與術(shù)后及末次隨訪的椎體高度有顯著差異(P<0.05),術(shù)后與末次隨訪之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖. 4b)。椎體后柱高度平均丟失為(2.5±1.1)mm；術(shù)前椎體后柱高度與術(shù)后及末次隨訪的椎體高度以及術(shù)后與末次隨訪之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(圖4c)。所有患者的置釘位置準(zhǔn)確無誤，無1例出現(xiàn)副損傷；所有患者術(shù)后第2天下床活動(dòng)。1例骨質(zhì)疏松患者發(fā)生椎弓螺釘松動(dòng)；1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)腰部和雙下肢疼痛，提前行內(nèi)固定取出術(shù)。

圖2 腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)

圖3 胸椎矢狀位后凸角的改變

圖4a.椎體前柱矯正丟失,b.椎體中柱矯正丟失,c.椎體后柱矯正丟失。

討 論

當(dāng)前對(duì)于胸腰椎骨折最佳治療方案的選擇依然沒有達(dá)成共識(shí)。由于脊柱內(nèi)植物的改進(jìn)及術(shù)者技能的加強(qiáng)，越來越多的術(shù)者認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折是一個(gè)理想的選擇。

許多研究驗(yàn)證經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。Shen及其團(tuán)隊(duì)比較了后路內(nèi)固定治療與非手術(shù)治療，2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組沒有顯著差異；但是短節(jié)段固定在疼痛緩解和后凸角矯正上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。Yang等采用經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎爆裂性骨折隨訪6個(gè)月后，5位患者進(jìn)行了單節(jié)段椎板減壓術(shù)，患者后凸角得到顯著矯正(平均矯正6.1°)和椎體前柱高度的恢復(fù)(平均差15.6%)，隨訪了6個(gè)月[14]。Ni等采用經(jīng)皮椎弓根釘治療36例單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折患者隨訪48.5個(gè)月，得到與Yang相似的臨床結(jié)果[15]。最近有不少文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮椎弓根螺釘治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，其中包括使用內(nèi)植物增強(qiáng)骨折椎體穩(wěn)定性的報(bào)道。Blondel等采用經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合球囊椎體成形術(shù)完成后凸角11°矯正，沒有發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，有2個(gè)患者出現(xiàn)骨水泥側(cè)漏，隨訪2年僅2°后凸角丟失；所有患者術(shù)后疼痛有顯著改善[16]。研究結(jié)果與Fuentes相似[17]。Korovessis等人采用經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合球囊椎體成形術(shù)治療18例患者，隨訪22個(gè)月后得出相似的結(jié)果[18]。 一些學(xué)者研究了球囊椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折[16，19]。本研究隨訪時(shí)間比以上提及的研究都要長(zhǎng)。并且所有患者的顯著的疼痛緩解和良好的功能恢復(fù)。本研究?jī)H1名患者術(shù)后出現(xiàn)釘棒松動(dòng)，但局部后凸角及椎體高度未發(fā)生改變，這歸因于患者骨質(zhì)疏松；經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療，未行2次手術(shù)治療，直到術(shù)后15個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后隨訪，患者取得良好的臨床療效。有1名患者術(shù)后8個(gè)月疼痛明顯緩解后，懷孕期間出現(xiàn)下腰部和雙側(cè)大腿疼痛。專家認(rèn)為這個(gè)疼痛是由于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙造成的，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)孕婦發(fā)生率為6.3%[20]。疼痛可以通過關(guān)節(jié)注射和口服藥物得到緩解。目前尚不清楚內(nèi)固定失敗在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙上扮演什么角色。然而，這一病例強(qiáng)調(diào)了對(duì)這些患者長(zhǎng)期隨訪的必要，因?yàn)樵谑中g(shù)后的幾個(gè)月可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。目前，文獻(xiàn)報(bào)道椎弓根螺釘斷裂是常見案例。報(bào)道椎弓根螺釘治療38名胸腰椎爆裂性患者，Carl等人在22個(gè)月的平均隨訪中描述了2例椎弓根螺釘斷裂和7例椎弓根螺釘彎曲的病例[21]。在一個(gè)研究中，檢測(cè)了經(jīng)傷椎椎弓根骨移植短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，Alanay等報(bào)道20名患者中有2名發(fā)生椎弓根螺釘斷裂[22]。需要進(jìn)一步研究明確7名患者椎弓根螺釘斷裂或者內(nèi)固定失敗是否因手術(shù)步驟造成。

最后，本研究隨訪時(shí)間長(zhǎng)，有1例患者發(fā)生椎弓螺釘松動(dòng)及1名遲發(fā)性雙下肢疼痛，提前行內(nèi)固定取出術(shù)，其余患者術(shù)后均取得良好的臨床療效。經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折也許是一個(gè)可行治療方法，但需要進(jìn)一步研究評(píng)估長(zhǎng)期的療效和不良反應(yīng)。這項(xiàng)調(diào)查提供了一些證據(jù)，證明本研究大多數(shù)患者的疼痛的緩解而使得我們的研究有意義。