單孔腹腔鏡腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)治療女童腹股溝斜疝的臨床體會

顧紹棟，王瑛珣，羅 洪，許祥飛，李 鑫

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港，222061)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療與診斷小兒腹股溝斜疝已有20余年的歷史[1-3]。目前，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行疝囊高位結(jié)扎已成為治療腹股溝斜疝的主要趨勢，具有手術(shù)切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點[4-5],逐漸受到了臨床醫(yī)生與家長的認可。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與進步，陸續(xù)有單孔腹腔鏡治療腹股溝斜疝的報道，也出現(xiàn)了新的問題與并發(fā)癥，如市場上出現(xiàn)了名目繁多的疝針[6-12]，增加了患者費用，也為手術(shù)標準的制定帶來一定困難,而且腹壁外打結(jié)后線結(jié)留置皮下可能發(fā)生排異反應(yīng)等[13-14]，2016年8月至2018年8月我院在同行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對手術(shù)方法進行了改良，采用硬膜外穿刺針經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)治療女童腹股溝斜疝，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇60例女性患兒，2～13歲，隨機分為四組，單孔單側(cè)、雙孔單側(cè)各16例，單孔雙側(cè)、雙孔雙側(cè)各14例。術(shù)前常規(guī)檢查凝血、血常規(guī)及感染相關(guān)指標，排除基礎(chǔ)性疾病，入院前一周無呼吸道感染及嵌頓疝病史。各組基線資料具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料的比較

組別雙側(cè)組年齡(歲)單側(cè)組年齡(歲)單側(cè)疝環(huán)直徑(cm)雙側(cè)疝環(huán)直徑(cm)單孔5.92±2.815.87±2.411.43±0.631.48±0.58雙孔5.85±2.445.81±2.321.30±0.571.45±0.54t值0.0950.1051.0250.313P值0.9260.9180.3220.757

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前6～12 h禁飲食，術(shù)前囑排空小便。均氣管插管全身麻醉，患兒取頭低足高位。準備脊柱穿刺針與Prolene線(圖1)，臍上環(huán)臍做0.6 cm橫切口，深達皮下筋膜，在助手幫助下提起臍周皮膚9點、1點、5點鐘方向穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，觀察是否存在對側(cè)內(nèi)環(huán)口隱匿性疝。用手指按壓腹壁，于內(nèi)環(huán)口皮膚投影處用尖刀切開皮膚2 mm，18號硬膜外穿刺針帶3-0 Prolene線垂直刺入腹膜外，即腹壁下方肌肉與腹膜間隙，先沿腹膜內(nèi)側(cè)潛行約疝環(huán)的3/5，潛行分離子宮圓韌帶、髂血管等部分疝囊，刺穿腹膜進入腹腔，自體外將針芯內(nèi)的Prolene線送入腹腔約15 cm，于腹腔內(nèi)形成一個預(yù)留的“U”形線套環(huán)(圖2)，回撤脊柱穿刺針至腹膜外腹壁下方肌肉與腹膜的間隙，在此位置調(diào)轉(zhuǎn)針尖的方向，完成剩余半圈疝環(huán)的分離(圖3、圖4)，自原腹膜穿出孔穿出同時經(jīng)過之前留置的3-0 Prolene線U形套環(huán)(圖5)，自體外穿入第二根2-0 Prolene線(圖6、圖7)，進入約15 cm。退出脊柱穿刺針，注意盡量原位保留針芯內(nèi)的兩根Prolene線。抓住并牽拉第一根3-0 Prolene線的兩端，提出腹腔，即可將第二根2-0 Prolene線的腹腔內(nèi)遠端帶出體外。腹腔鏡下確認疝囊完整、環(huán)繞效果理想后體外結(jié)扎疝囊(圖8)，松手后線結(jié)可自行回縮至腹壁下方肌肉與腹膜間隙、腹膜外(圖9)?？p合或粘合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。統(tǒng)計結(jié)果，與同期完成的相同例數(shù)的兩孔法進行對比分析。兩孔法是增加一孔，在抓鉗的幫助下留置線環(huán)及套上疝針，分兩次進針，線結(jié)埋于皮下，由于分兩次進針，有時兩次進針不在同一通道內(nèi)，會結(jié)扎部分腹壁肌肉組織。

1.3 術(shù)后腹部不適的判定標準 術(shù)后次日查房患兒玩耍如?；蛟V無疼痛不適為陰性，患兒訴腹部進針處疼痛或蜷縮體位、下肢活動受限判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組30例均順利完成單孔腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)手術(shù)及皮下血腫發(fā)生。單側(cè)疝手術(shù)時間8～10 min，平均(9.46±1.99)min；雙側(cè)疝13～18 min，平均(15.50±2.14)min。術(shù)后隨訪半年，無線結(jié)排異反應(yīng)、切口感染及復(fù)發(fā)病例，手術(shù)瘢痕隱蔽。單孔法在手術(shù)時間、術(shù)后腹部感覺不適方面優(yōu)于兩孔法，見表2、表3。

圖1 將3-0 Prolene線置入脊柱穿刺針針芯內(nèi) 圖2 腹腔內(nèi)形成預(yù)置“U”環(huán) 圖3 穿刺針退至腹膜外，完成另外疝半環(huán)的分離

圖4 穿刺針退至腹膜外，完成另外疝半環(huán)的分離 圖5 自先前的腹膜穿刺孔經(jīng)U環(huán)穿出 圖6 送入第二根Prolene線

圖7 送入第二根Prolene線 圖8 原位保留針芯內(nèi)兩個Prolene線 圖9 體外打結(jié)后疝囊被結(jié)扎收緊

表2 單側(cè)斜疝單孔法與雙孔法兩種手術(shù)方法的比較

組別手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)后線結(jié)排異反應(yīng)(n)術(shù)后腹部不適(n)單孔單側(cè)組9.46±1.995.07±0.6200兩孔單側(cè)組17.44±2.255.42±0.5126t值9.1002.110 P值<0.0010.0550.4840.018

表3 雙側(cè)斜疝單孔法與雙孔法兩種手術(shù)方法的比較

組別手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)后線結(jié)排異反應(yīng)(n)術(shù)后腹部不適(n)單孔雙側(cè)組15.50±2.145.0±0.5500兩孔雙側(cè)組22.28±3.935.5±0.5225t/χ2值5.0672.882P值<0.0010.0130.4820.041

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發(fā)病，女童由于存在嵌頓導(dǎo)致腸壞死、卵巢壞死，甚至危及生命的風(fēng)險，且嵌頓疝發(fā)生時疝內(nèi)容物常為卵巢，手法不易復(fù)位，手法復(fù)位有損傷卵泡的可能，因此一旦確診，無明顯手術(shù)禁忌證時建議早期手術(shù)治療[15]。傳統(tǒng)手術(shù)需解剖疝囊及其周圍各層組織，創(chuàng)傷大，術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的組織腫脹等并發(fā)癥，有時疝囊較隱蔽，術(shù)中不易尋找。女童腹股溝斜疝的傳統(tǒng)手術(shù)還可能導(dǎo)致誤扎輸卵管，從而引起術(shù)后輸卵管堵塞等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的技術(shù)已日趨成熟。腹腔鏡下可清楚看到內(nèi)環(huán)口結(jié)構(gòu)，尋找方便且迅速；無需切開各層組織及剝離疝囊，解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后組織易水腫、血腫等難題，并可有效避免術(shù)后輸卵管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

腹腔鏡技術(shù)是小兒外科腹股溝斜疝治療的發(fā)展趨勢。目前，腹腔鏡治療兒童腹股溝斜疝的手術(shù)方法有單孔、兩孔、三孔法等[17]。三孔法直接縫合疝囊即可，隨著技術(shù)的進步，兩孔與單孔法往往需要借助疝針完成手術(shù)，于是市場上出現(xiàn)了名目繁多的疝針，還有臨床醫(yī)生根據(jù)需要自制的疝針，以達到帶入與帶出疝囊結(jié)扎線的目的，標準難以統(tǒng)一。近年Saha等采用脊柱穿刺針代替疝氣針縫扎疝囊的方法逐漸得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果[18-20]。

兩孔法疝囊結(jié)扎術(shù)大致可分為兩類，一類是腹腔鏡下用持針器持縫合針帶線縫合內(nèi)環(huán)口，線尾留在腹壁外，配合腹腔內(nèi)持針器打結(jié)，縫合與暴露均相當困難，手術(shù)時間長，學(xué)習(xí)曲線也長；第二類是借助自制縫合針或脊柱穿刺針，于內(nèi)環(huán)口腹壁投影處帶線穿刺入腹，術(shù)者于體外手持脊柱穿刺針潛行分兩次分離疝囊，第一次分離半圈疝囊后，在輔助鉗的幫助下送一根線進入腹腔，第二次經(jīng)過游離剩余半圈疝囊后在輔助鉗的幫助下將預(yù)置線設(shè)法帶出體外，體外打結(jié)，將線尾埋于皮下，所需時間較短。而單孔法則是在第一類的基礎(chǔ)上改變疝針的結(jié)構(gòu)，不用輔助鉗的情況下置入與帶出縫線，完成對疝囊的環(huán)繞。

在上述方法的基礎(chǔ)上，我院參照Saha等的方法對單孔方法進行了改良，即單孔腹腔鏡下借助硬膜外穿刺針經(jīng)同一腹壁通道分兩次穿刺，第一次穿刺在腹腔內(nèi)預(yù)留一個套環(huán)，穿刺針退至疝環(huán)頂端腹壁下與腹膜間隙即拐向疝囊另一側(cè)，穿過第一次留置的套環(huán)，此時自針芯內(nèi)送入第二根Prolene線，用預(yù)先留置的套環(huán)將送入腹腔的Prolene線一端帶出體外用來結(jié)扎疝囊，體外打結(jié)后線結(jié)可經(jīng)過穿刺通道回縮至腹膜外結(jié)扎疝囊，解決了以往單孔腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)的以下缺陷：(1)線結(jié)留置于皮下，結(jié)扎了部分腹壁組織，線結(jié)隆起于皮下可能導(dǎo)致患兒術(shù)后不適感。此外，術(shù)后被結(jié)扎的腹壁組織存在無菌性壞死的可能，可導(dǎo)致局部感染、排異反應(yīng)發(fā)生。而我們改良后的方法可保證兩次穿刺保持在同一通道內(nèi)，打結(jié)后，線結(jié)回納至腹壁下方、腹膜外，將疝囊牽拉作用均衡分布，可盡量減少對原解剖結(jié)構(gòu)的干擾。(2)已有的單孔腹腔鏡手術(shù)多需特殊疝針，目前研發(fā)了各式疝氣針，增加了額外費用，臨床使用標準難以統(tǒng)一，不利于臨床路徑的制作及同質(zhì)化快速學(xué)習(xí)。我們采取單孔直視下脊柱穿刺針縫合疝囊的方法，不增加Trocar數(shù)量與尺寸，腹膜外結(jié)扎疝囊，避免了術(shù)后無菌性壞死導(dǎo)致的排異反應(yīng)及皮下線結(jié)隆起引起不適現(xiàn)象的發(fā)生。脊柱穿刺針方便可及，標準統(tǒng)一，無需自制或高價購買。Prolene縫線是不可吸收的聚丙烯單股縫線，相關(guān)研究表明，其組織相容性好于絲線[21-23]，表面光滑，摩擦系數(shù)小，自身帶有一定的韌性，利用該特點可順利將縫線穿入脊柱穿刺針針芯，并在腹腔預(yù)置“U”形套環(huán)而無需輔助設(shè)備，單孔腹腔鏡技術(shù)已有較多報道，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于如何在腹腔預(yù)留線環(huán)，如何送入第二根線，然后用預(yù)留的線環(huán)(目前是主流，也可用其他輔助器械或改良疝針勾出)將第一根線帶出體外。我們直接利用Prolene線的硬度即可實現(xiàn)，更方便、可行，利于臨床標準的制定與推廣普及。統(tǒng)計結(jié)果顯示，該方法在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)兩孔法。

操作技巧方面我們認為需注意以下幾點：(1)留置U形套環(huán)后脊柱穿刺針針尖退至腹膜外時可留3～4 mm旋轉(zhuǎn)后游離剩余半環(huán)，防止夾帶腹壁組織，環(huán)應(yīng)做的大一點，防止旋轉(zhuǎn)后游離剩余半環(huán)時將線環(huán)完全帶出去。(2)術(shù)中子宮圓韌帶可一并扎入，無需分離增加遺漏疝囊導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險。(3)完成所有疝囊潛行分離后盡量自第一次腹膜刺破處穿出進入腹腔以保證疝囊的完整性，穿出腹膜時盡可能將鏡頭靠近放大，將穿刺針套入預(yù)先留置的U形Prolene線環(huán)，用針尖撥開兩根線穿出即可。如進入線環(huán)失敗，可先穿出腹膜，將鏡頭插入線環(huán)直視下帶出穿刺針；或自腹壁刺入5 mL注射器針頭，稍加輔助即可將線環(huán)套上穿刺針，然后由穿刺針針芯插入2-0 Prolene結(jié)扎線。術(shù)后可提起局部皮膚瞬間松手并按壓進針點，可迅速使線結(jié)經(jīng)穿刺通道回納腹腔，根據(jù)我們的經(jīng)驗，線結(jié)均可回納至腹壁下方肌肉與腹膜間隙，即腹膜外。稍加練習(xí)后針尖可一次性進入預(yù)置套環(huán)。(4)為防止滑脫，建議第一個結(jié)繞兩次線，共打4～5個結(jié)。該方法的不足在于：(1)對于青春期大齡患兒或腹壁過度肥厚的患兒存在線結(jié)難以收緊的困難；(2)由于Prolene縫線比較滑，需打多個線結(jié)，以防止術(shù)后線結(jié)滑脫、松動。

腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡在治療腹股溝斜疝方面已積累了較多經(jīng)驗，技術(shù)日趨成熟并不斷進行改良。我們用其治療男孩腹股溝斜疝與鞘膜積液，對于年齡大一點的兒童，鞘膜積液手術(shù)較易完成，年齡小及較大的疝囊常因遇到疝囊的輸精管部分皺褶較深，暴露困難，需要增加輔助進針或抓鉗以幫助暴露，增加了手術(shù)時間，且學(xué)習(xí)曲線稍長，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)注水分離的方法也并不能完美地解決這一問題，仍需進一步探討與改進。本研究中，治療30例女童，均經(jīng)單孔單針快速順利完成手術(shù)，無輸卵管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹膜外高位疝囊結(jié)扎術(shù)治療女童腹股溝斜疝安全、可靠，所用器材方便，利于標準統(tǒng)一，學(xué)習(xí)曲線短，接近標準的傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎方式，減少了對腹腔解剖結(jié)構(gòu)的干擾及術(shù)后不適感，從而改善了患兒的就診體驗。