腹腔鏡下經(jīng)自然腔道取標本結直腸手術的研究進展

成連江，孫秀珍，崔 濤

(1.沂水縣人民醫(yī)院，山東 臨沂，276400；2.勝利油田中心醫(yī)院)

自1991年Jacobs等[1]首次報道腹腔鏡結直腸癌手術以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用日臻完善，并得到很多醫(yī)師及患者的支持，越來越多的學者及臨床工作者致力于腹腔鏡手術應用于結直腸外科的研究。腹腔鏡結直腸手術近期并發(fā)癥明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，遠期并發(fā)癥兩種術式差異無統(tǒng)計學意義[2-6]。但即使腹腔鏡技術嫻熟的醫(yī)師也會在腹壁留有切口，以取出標本；取標本的切口可能發(fā)生感染、疼痛、疝、長期愈合不良，影響腹壁美容效果，甚至給患者留下長期的不良心理暗示。隨著微創(chuàng)理念的不斷推進，越來越高的要求不斷被提出，經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應運而生[7]。NOSES借助腹腔鏡技術，采用經(jīng)人體自然腔道取出標本，如直腸、陰道等。因此，NOSES保證了手術的根治性。多項研究表明，其遠期、近期效果與常規(guī)腹腔鏡手術或傳統(tǒng)開腹手術無差異，且減少了腹壁取標本的切口，將微創(chuàng)發(fā)揮到極致，被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”[8]。本文現(xiàn)就NOSES的誕生、應用及研究進展作一綜述，以期NOSES得到更多認識、理解與應用。

1 NOSES的提出

由于微創(chuàng)觀念的深入人心，高要求、高標準的技術被迫切要求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)迎合了人們對外科治療的新標準。NOTES作為微創(chuàng)時代的開創(chuàng)性進步，成為患者及臨床工作者新的追求目標。但NOTES存在較多問題與不足，如安全性、可實施性等，導致在臨床中很難廣泛開展[9]。與此同時，具有劃時代意義的腹腔鏡下NOSES應運而生，符合人們對微創(chuàng)的需求，同時在手術效果方面與常規(guī)微創(chuàng)手術或開腹手術相差無幾，甚至優(yōu)于后者。NOSES是指應用腹腔鏡器械完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標本，腹壁無輔助切口[8,10]。NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術最大的區(qū)別是標本的取出途徑不同，NOSES避免了腹壁的輔助切口，術后患者腹壁僅留有腹腔鏡操作孔，因此NOSES術后康復快、疼痛輕、并發(fā)癥少[11-12]。目前，臨床上進行NOSES的包括胃、結腸、直腸[9,12-15]、小腸、肝臟、膽囊及婦科腫瘤等。

2 結直腸腫瘤的NOSES應用

2.1 結直腸腫瘤NOSES的現(xiàn)狀 自1991年開展腹腔鏡結直腸癌根治術到NOSES的提出，短短20余年的時間，腔鏡技術已日臻完善，國內(nèi)結直腸腫瘤NOSES的研究也越來越多[16-19]。資料顯示，國內(nèi)近百家中心已開展了結直腸腫瘤的NOSES，表明NOSES的應用在結直腸腫瘤中舉足輕重。NOSES例數(shù)的不斷上升，反映了NOSES在臨床上的巨大應用價值、臨床推廣潛力與發(fā)展空間。NOSES在結直腸腫瘤中得到廣泛應用，其原因包括：(1)腫瘤患者的需求，并發(fā)癥少、康復快的巨大吸引力促使更多患者選擇NOSES，腹部無輔助手術切口、腫瘤得到根治、手術并發(fā)癥少、美容效果好等原因更符合人們對外科手術的心理需求；(2)腹腔鏡技術越來越成熟，尤其近年，國內(nèi)腔鏡手術開展的如火如荼，結直腸外科對腹腔鏡的應用更是廣泛而深入，腹腔鏡結直腸手術已是常規(guī)治療方式，使得NOSES在結直腸腫瘤的應用有了良好基礎，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上改進取出標本及腸道吻合的方式，成就了NOSES。目前，結直腸腫瘤的NOSES分為十種[9]，結腸腫瘤手術五種、直腸腫瘤手術五種，具體分類見表1。根據(jù)取出標本的方法分為外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式，腫瘤位置是決定因素。但各手術的適應證及操作要點仍是一個盲點，臨床醫(yī)師不能清晰地加以區(qū)別或在實際操作中存在不合理之處。總之，NOSES越來越多，技術也在不斷改進與創(chuàng)新，帶來的影響更是與日俱增。

2.2 結直腸腫瘤NOSES的研究 早在2000年，Watanabe等[18]報道了腹腔鏡下利用經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除治療7例超低位直腸腫瘤患者，采取經(jīng)肛直腸腫瘤標本拖出的手術方式施術，并取得成功保肛的結果。我國學者朱水根等[19]報道了6例直腸癌患者，并采取經(jīng)肛直腸癌標本拖出式吻合的腹腔鏡術式；何力等[20]報道了25例直腸與乙狀結腸直腸腫瘤患者的腹腔鏡無輔助切口根治術。這些研究的開展表明越來越多的NOSES應用于臨床。Wolthuis等[21]開展了一項研究，對比分析了傳統(tǒng)腹腔鏡手術與NOSES術后患者的近期恢復，結果表明，傳統(tǒng)腔鏡組術后疼痛較NOSES劇烈，而且對陣痛藥物的依賴性明顯高于NOSES組，圍手術期患者恢復質(zhì)量較NOSES差。2017年關旭等[22]報道了79家718例結直腸腫瘤患者NOSES的回顧性研究，結果表明我國已全面開展結直腸腫瘤的NOSES，不僅得到了廣泛推廣與關注，同時，NOSES無瘤原則得到很好地實施，患者近期療效也取得較滿意結果，預示著NOSES是安全、可靠、有保障的微創(chuàng)外科技術。

表1 結直腸NOSES的具體術式命名

術式簡稱手術名稱取標本途徑腫瘤位置NOSES Ⅰ式腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(癌根治術)肛門低位直腸NOSES Ⅱ式腹部無輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標本的腹腔鏡下中位直腸前切除術(癌根治術)肛門中位直腸NOSES Ⅲ式腹部無輔助切口經(jīng)陰道拉出切除標本的腹腔鏡下中位直腸前切除術(癌根治術)陰道中位直腸NOSES Ⅳ式腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術(癌根治術)肛門高位直腸/乙狀結腸遠端NOSES Ⅴ式腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術(癌根治術)陰道高位直腸/乙狀結腸遠端NOSES Ⅵ式腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸切除術(癌根治術)肛門左半結腸/乙狀結腸近端NOSES Ⅶ式腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸切除術(癌根治術)陰道左半結腸/乙狀結腸近端NOSES Ⅷ式腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸切除術(癌根治術)陰道右半結腸NOSES Ⅸ式腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標本的腹腔鏡下全結腸切除術(癌根治術)肛門全結腸NOSES Ⅹ式腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標本的腹腔鏡下全結腸切除術(癌根治術)陰道全結腸

2.3 結直腸腫瘤NOSES的安全問題 安全問題是結直腸腫瘤NOSES的巨大挑戰(zhàn)，也涉及NOSES能否被廣泛推廣普及，以及真正造福于患者。NOSES的安全問題主要與以下方面有關[23]：術中能否達到無瘤無菌原則、降低術后并發(fā)癥(切口方面)發(fā)生率、不增加手術并發(fā)癥(腹腔感染、吻合口漏等)、不影響自然腔道的正常功能、不影響腫瘤的復發(fā)率、延長患者生存時間等。不可否認，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，NOSES可能會增加腹腔感染的機會，如腸管的離斷與吻合均在腹腔內(nèi)進行，這不可避免地帶來感染風險，來自79家718例結直腸腫瘤患者的回顧性研究分析顯示[22]，NOSES并未增加術后腹腔感染的風險，個人認為，腹腔感染風險的增加與術后無菌意識緊密相關，術前做好腸道準備，術中熟練的腔鏡技術操作，加之助手的密切配合，NOSES能做到嚴格的無菌操作。對于吻合口漏，尚無NOSES能增加吻合口漏方面的報道，79家718例NOSES的研究中顯示吻合口漏25例(3.5%)，吻合口漏的患者多為低位、超低位吻合保肛手術，這與傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸手術的吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，一般認為，吻合口漏的發(fā)生與吻合技術、患者營養(yǎng)狀態(tài)、有無感染等方面關系較大。此外，另一個重要的問題就是無瘤原則，經(jīng)過NOSES(切除拖出式、拉出切除式、外翻切除式)的一系列操作，腫瘤細胞可能在操作中發(fā)生脫落，并種植在腹腔或盆腔。關于無瘤操作技術，臨床工作者不斷改進手術技巧、總結經(jīng)驗，從而減少醫(yī)源性腫瘤的播散，如使用無菌保護套取出標本、嚴格掌握手術適應證與禁忌證等[9]。

3 NOSES的適應證

除無菌、無瘤原則外，NOSES的另一個重要問題是手術適應證與禁忌證。中國NOSES領導者王錫山教授在結腸直腸腫瘤NOSES適應證選擇的規(guī)范與共識中提到[9]，首先最基本的前提是符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術適應證，因此，NOSES適應證首先滿足腹腔鏡結腸直腸癌手術的基本要求[13]，根據(jù)最新版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南，結腸腫瘤微創(chuàng)手術需滿足以下條件：(1)術者必須具有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗；(2)不適于局部晚期腫瘤患者；(3)不適于腫瘤引起的急性腸梗阻與腸穿孔；(4)需行全腹腔探查；(5)術前需對病灶進行定位。除滿足基本條件外，2017版結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識制定了NOSES的適應證：(1)符合常規(guī)腹腔鏡手術的基本要求；(2)腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜；(3)經(jīng)直腸腔道的手術切除標本環(huán)周直徑應<3 cm，經(jīng)陰道手術切除標本環(huán)周直徑應以3～5 cm為宜。NOSES的相對禁忌證是腫瘤局部晚期、病灶較大、肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)；對未婚未育的女性或已有計劃再育者不建議開展NOSES。專家共識建議[9]：(1)聯(lián)合直腸磁共振及直腸超聲檢查評估直腸病灶的分期，評估NOSES的可能性，有條件的可行結腸三維重建CT；(2)手術采用五孔法入路；(3)術中常規(guī)探查全腹腔、腫瘤部位、解剖結構；(4)術前充分準備，術中助手吸引器密切配合，術中大量碘伏鹽水沖洗腸腔，腹腔內(nèi)使用碘伏紗條；術中取標本時采用無菌保護套等防止醫(yī)源性播散，在取標本過程中不可過度牽拉及壓迫腫瘤。

4 NOSES的未來與展望

隨著經(jīng)濟的發(fā)展及人們生活水平的日益提高，在相同的結果條件下，人們往往追求更高的生活質(zhì)量?；颊吣壳耙巡粌H滿足于追求完美的療效，術后舒適程度、美觀程度、心理創(chuàng)傷程度也越來越受到重視。如何實現(xiàn)效果更好的治療、更高的美觀程度、更舒適的術后生活、更低的心靈創(chuàng)傷，實現(xiàn)真正的微創(chuàng)是臨床工作者正努力追求并接近的目標。NOSES的出現(xiàn)與成功施行具有劃時代的意義，使許多問題迎刃而解。目前，國內(nèi)有關NOSES的研究與報道如雨后春筍般出現(xiàn)，大量研究結果也展示了NOSES良好的微創(chuàng)效果及可行性[15]。新事物的出現(xiàn)肯定會引起諸多非議，很多未開展過NOSES的臨床外科醫(yī)生仍對這一新技術存疑。目前NOSES還存在不足，正是由于這種不足，我們才會去改進、創(chuàng)新、學習，努力將NOSES達到極致。臨床工作者應采用認真、嚴謹、科學的態(tài)度來對待這一全新的微創(chuàng)時代帶來的產(chǎn)物。