從倫理角度看我國醫(yī)保支付方式改革

楊明慧 楊峰 楊燕綏

隨著醫(yī)改的不斷深入，政府和學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付方式的改革是推進醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因而國家陸續(xù)出臺了相關(guān)政策探索適用于我國國情的醫(yī)保支付方式。本文擬從公共政策的倫理角度對此進行探討。

一、我國基本醫(yī)療保險制度及醫(yī)保支付方式改革

20世紀50年代初，隨著城鎮(zhèn)地區(qū)的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療制度以及農(nóng)村的農(nóng)民合作醫(yī)療制度的建立，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度基本確立。此后，在我國經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的大背景下，政府出臺了一系列政策和文件，包括1998年頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》、2003年實施的農(nóng)村開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、2007年開始建立的城鎮(zhèn)居民（非從業(yè)人員）醫(yī)療保險制度等，并不斷完善使我國基本醫(yī)療保險制度基本建立。經(jīng)過多年的改革，全民醫(yī)保的目標正在逐步實現(xiàn)，據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.4億，參保率穩(wěn)定在95%。

隨著醫(yī)保的全面覆蓋和醫(yī)改的逐漸深入，醫(yī)保支付方式所發(fā)揮的作用越來越受到重視。醫(yī)保支付不僅僅停留在管基金的層面，它對構(gòu)建和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系機制發(fā)揮著不可替代的杠桿和引擎作用。[1]我國醫(yī)療保險報銷歷經(jīng)了按項目、按人頭、按床日等幾種后付制支付方式，但這些單一付費方式的不足在實踐中逐一顯露，例如按項目付費導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療費用快速上漲；[2]后付制則無法實現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)?；?、制約醫(yī)療行為的目標，醫(yī)保方在這種支付方式下處于被動地位。之后我國引入了按疾病診斷相關(guān)組付費和總額預(yù)付制，如今已在多個城市進行試點并得到了理想的效果。2017年我國出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療報銷支付方式改革的指導(dǎo)意見》，指出醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，我國將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革的倫理蘊含

醫(yī)保支付方式作為一種衛(wèi)生經(jīng)濟政策，其制定的目的，在于引導(dǎo)合理配置醫(yī)療資源、醫(yī)生合理用藥、百姓合理就醫(yī)，以保障人們基本的健康權(quán)益。要實現(xiàn)這一目的，必須使有限的醫(yī)療資源得到充分的使用。因此，衛(wèi)生經(jīng)濟政策必須符合公眾的健康利益，而從倫理角度講，其必須符合公益性原則、公正性原則和效益合理性原則[3]——筆者將從這三個維度，來探討醫(yī)保支付方式改革的倫理問題。

1.公益性原則。

公益性原則，即衛(wèi)生資源配置公正合理，符合社會和人的根本利益，這是我國衛(wèi)生事業(yè)作為社會公益性福利事業(yè)的基礎(chǔ)。醫(yī)保支付方式改革通過重新設(shè)定醫(yī)?；鸬姆峙湟?guī)則，建立新的激勵機制，使我國衛(wèi)生政策的公益性可以更好地體現(xiàn)。

我國醫(yī)療資源配置長期呈現(xiàn)倒三角形狀態(tài)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型三甲醫(yī)院，而基層醫(yī)療服務(wù)卻水平低，不能實現(xiàn)醫(yī)療資源的可及性、可支付性和可信性?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療報銷支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，這一措施可以極大地激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)和“家庭醫(yī)生團隊”簽約的積極性，以解決基層醫(yī)生激勵機制欠缺的問題；由基層衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用的措施，對促進基層醫(yī)生提高服務(wù)能力、促進有效轉(zhuǎn)診起到了非常積極的作用。按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱“DRGs”）的預(yù)付制度，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標準，醫(yī)院在醫(yī)保基金的控制下，根據(jù)自身治療疾病的成本對醫(yī)療服務(wù)進行戰(zhàn)略調(diào)整，這使得三甲醫(yī)院將一些簡單、低成本的手術(shù)下放至一級或二級醫(yī)院，這有利于構(gòu)建分級診療秩序。另外，DRGs支付方式所采取的是“結(jié)余獎勵機制”，這將使醫(yī)院科學(xué)合理地減少診療過程中的過度醫(yī)療行為，主動做好控費工作。目前所存在的大處方、不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等損害患者利益的行為將會逐漸減少，有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化、降低醫(yī)療成本、回歸醫(yī)療服務(wù)的公益性。

醫(yī)保支付方式通過杠桿作用機制，不僅迫使醫(yī)院降低成本，而且可以形成分級診療的內(nèi)生動力，促使醫(yī)院合理施治、患者合理就診?？梢哉f，通過醫(yī)保支付方式改革，可以有效緩解看病難、看病貴的問題，體現(xiàn)公益性原則。

2.公正原則。

公正不等同于平等。衛(wèi)生政策的公正性，就是要盡可能縮減每一位社會成員在衛(wèi)生資源獲取方面的差距，合理滿足每一位社會成員最基本的健康訴求，從而達到改善全人類健康水平的目的。這具體體現(xiàn)在按需分配衛(wèi)生資源、按需提供醫(yī)療服務(wù)方面。

DRGs的預(yù)付制在各個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了公正原則，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。首先，給付標準制定合理公正，它通過計算該地區(qū)該疾病組治療費用的正態(tài)分布中間值來確定付費標準。其次，應(yīng)用預(yù)算機制約束醫(yī)療服務(wù)提供方提供合理公正的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保方借助預(yù)算形式，約束醫(yī)生醫(yī)療行為、增強醫(yī)院成本意識、減少醫(yī)療資源浪費，具體體現(xiàn)在縮短住院天日、減少不必要的就診流程等方面，從而有效解決過度醫(yī)療的問題，實現(xiàn)按需提供醫(yī)療服務(wù)。最后，監(jiān)督機制、獎懲制度合理公正。在DRGs實施過程中，依托智能監(jiān)管平臺實現(xiàn)事前信息提示、診間審核和事后全數(shù)據(jù)智能審查三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)師行為的監(jiān)督和管理，憑此考察醫(yī)師的診療行為，并進行合理的績效分配，通過這樣的正向激勵可以很好地提高臨床服務(wù)質(zhì)量。

3.效益合理性原則。

“效益合理性原則”指衛(wèi)生資源得到最合理、最有效的使用，其目的是為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生費用支出達到最大效益。通過醫(yī)保支付方式改革，可以建立相應(yīng)的激勵相容機制，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理使用。

運用DRGs有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。DRGs的病例組合過程突破了以往傳統(tǒng)支付方式考察項目單一的局限，其不僅涉及疾病診斷，而且將疾病的診治過程及患者的個體特征考慮在內(nèi)，具體包括疾病嚴重度、治療難度、合并癥等因素。將DRGs運用到科室績效評價中，又可促使科室在縮短平均住院日的同時，不斷提高診治水平。[4]同時，由于DRGs建立在出院病案首頁數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，所以對病案首頁的質(zhì)量提出了新的要求。實施DRGs有利于規(guī)范病例首頁的信息，而病例首頁信息的完整性和正確性有利于醫(yī)療過程更加流暢、更加嚴謹，可以提高醫(yī)療服務(wù)的整體效率。

運用DRGs-PPS有利于控制社會醫(yī)療費用的增長、節(jié)約衛(wèi)生資源。與傳統(tǒng)基金管控方法不同，點數(shù)法總額控制在預(yù)算總額恒定的基礎(chǔ)上，為所有疾病或服務(wù)項目賦予相對價值（即點數(shù)），所以無論發(fā)生多少醫(yī)療服務(wù)，基金預(yù)算不變，而疾病和服務(wù)項目的實際價格發(fā)生變化。[5]通過這種支付方式既能很好地控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出，同時也很好地體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的勞動價值，不僅使醫(yī)療衛(wèi)生費用下降、醫(yī)?；鹬С鰷p少，實現(xiàn)最大效率化，而且使國家的醫(yī)療保障體系可持續(xù)性地健康發(fā)展。

三、政策實施過程中出現(xiàn)的倫理問題

目前我國仍在積極探索適合我國國情的醫(yī)保支付方式，其中正在推行的DRGs付費也尚處在探索和起步階段。雖然從公共衛(wèi)生政策之倫理角度考慮，醫(yī)保支付方式改革符合公益、公正和效率合理的倫理原則，但在具體實施過程中由于制度和體制尚不健全，仍有一些倫理問題出現(xiàn)。

第一，基層醫(yī)療水平薄弱，主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療設(shè)備不完善、醫(yī)師能力不足，雖然可以通過支付方式來引導(dǎo)民眾“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”，但是患者在基層不能得到有效治療，這違反了有利原則和不傷害原則。

第二，由于支付標準事先制訂，所以醫(yī)院希望通過各種辦法來控制自身成本，可能出現(xiàn)推諉重癥患者、治療過程“偷工減料”等行為。在控制成本的同時想方設(shè)法提高醫(yī)院的收入，例如將住院可報銷的檢查項目轉(zhuǎn)移到門診，以增加門診收入。此外，還可能出現(xiàn)分解住院次數(shù)的行為。[6]這些行為都違反了公正原則。

第三，DRGs的分組工作需要使用病案首頁采集到的數(shù)據(jù)，所以DRGs的開展效果與病案首頁的質(zhì)量有很大的關(guān)聯(lián)。而我國目前病例首頁整體質(zhì)量欠佳，可參考的數(shù)據(jù)有限，例如金華市用前18個月的平均服務(wù)成本確定基準點數(shù)[7]，所得到的正態(tài)分布平均值不能很好的代表該疾病成本的一般情況，在這一基礎(chǔ)上實施DRGs缺乏一定的公正性。我國目前存在多個DRGs分組系統(tǒng)，大范圍有上海、北京兩個系統(tǒng)平臺，其口徑存在差異。DRGs分組的區(qū)域差異不利于數(shù)據(jù)的分析和管理，使系統(tǒng)整體運作上的效率受到影響。

第四，由于智能審查系統(tǒng)的不健全，目前有一些醫(yī)生的治療經(jīng)驗無法通過該系統(tǒng)，醫(yī)生行醫(yī)的自主性受到限制。同時由于智能審查系統(tǒng)的限制，醫(yī)生被引導(dǎo)按照臨床路徑或者傳統(tǒng)的方式對患者進行治療，以減少亮紅燈和被約談的次數(shù)，這樣就降低了醫(yī)生工作中創(chuàng)新的積極性，不利于我國臨床專業(yè)的進步和發(fā)展，在一定程度上不符合效益合理性原則和可持續(xù)性發(fā)展原則。

四、總結(jié)

在制定和實施衛(wèi)生政策時，凸顯并落實倫理原則，確定合理、公平和有效的政策目標，是確保公共衛(wèi)生政策符合國家發(fā)展要求的關(guān)鍵。醫(yī)保支付方式改革是我國健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系過程中所實施的一項重要的政策，勢必會對醫(yī)療服務(wù)體系供、需雙方的策略選擇及行為產(chǎn)生深刻的影響。[8]通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革的方向和目標，符合公共政政策中的倫理公正性、公益性和效益合理性原則，集中體現(xiàn)了權(quán)益保障、質(zhì)量保證和基金平衡的三大功能，但在實際運作中由于制度不健全也出現(xiàn)了一些倫理問題。接下來我國醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)該在醫(yī)保支付方式改革方向和目標正確的基礎(chǔ)上，不斷完善配套的管理和監(jiān)督機制，通過建立激勵相容的補償機制，充分發(fā)揮緊箍咒、指揮棒、獎懲榜的作用，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的綜合治理。