內(nèi)科病案質(zhì)量與外科病案質(zhì)量存在問題分析

許海珊 郭俊延

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院病案室，廣東湛江 524003

病案主要是指醫(yī)務(wù)人員對患者進行醫(yī)療服務(wù)時的過程記錄[1]，它能夠?qū)颊呔歪t(yī)中病情發(fā)展與診療效果進行反映，以確保治療工作的有序展開；因此病案質(zhì)量與醫(yī)療安全及其整體醫(yī)療水平有著直接關(guān)系，尤其是當(dāng)前社會醫(yī)患關(guān)系緊張的情形下，加強對病案質(zhì)量管理的重視，提高管理質(zhì)量水平尤為重要。在本次研究分析中，將主要針對內(nèi)科病案質(zhì)量與外科病案質(zhì)量存在的問題進行深入探討，并提出有效改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨 機 選 取2017 年8 月～2018 年8 月 我 院內(nèi)外科病案共4120 份，其中內(nèi)科病案2005 份，男1125 份、女880 份，年 齡12 ～80 歲，平 均（46.0±34.0）歲；外科病案2115 份，男1178 份、女937 份，年齡10 ～80 歲，平均（45.0±35.0）歲；內(nèi)外科病案基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院對病案書寫的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，于我院病案系統(tǒng)中隨機抽取病案，將所有患者資料納入電腦中，將各病案相似地方分群，確保各群之間具有明顯相同特征，并經(jīng)EXACL 軟件對不同群內(nèi)外科病案編號，在1、2 個群中隨機抽樣；并對所抽取病案質(zhì)量進行評定，采用Epidate3.1 建庫并將病案信息錄入其中[2]。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

對內(nèi)外科病案質(zhì)量等級進行評價（甲級：病案書寫清晰，無錯別字，患者資料全面，未出現(xiàn)記錄錯誤情況；乙級：患者病案資料全面，未出現(xiàn)記錄錯誤情況，但出現(xiàn)字跡不清或錯別字等錯誤；丙級：患者病案資料出現(xiàn)記錄或字跡不清晰、錯別字等錯誤），對病案各環(huán)節(jié)評分，自擬病案質(zhì)量評分表，其中包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)相關(guān)、知情同意、出院記錄及病案書寫等項目，以100 分為準(zhǔn)，評分越高則病案質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計處理和分析，其中計數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)外病案質(zhì)量等級評定

比較兩組間觀察數(shù)據(jù)分析，內(nèi)科病案甲級率為92.3%，外科病案甲級率為81.2%，外內(nèi)病案質(zhì)量甲級率明顯更高于外科病案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 內(nèi)外病案質(zhì)量等級評定比較[n（%）]

2.2 內(nèi)外科病案質(zhì)量缺陷分布結(jié)果

根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析得知，內(nèi)外科病案總?cè)毕轂?069 例次，其中內(nèi)科病案缺陷4049 例次，外科病案缺陷5020 例次。內(nèi)外科各項質(zhì)量缺陷分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 內(nèi)外科病案質(zhì)量缺陷分布結(jié)果[n（%）]

2.3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較

對比內(nèi)外科病案質(zhì)量，其病案首頁、知情同意、醫(yī)囑與病案書寫項目質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)記錄與出院記錄五個項目中，其內(nèi)科質(zhì)量評分更高于外科病案質(zhì)量評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較（分）

表3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較（分）

類別 內(nèi)科（n=2005）外科（n=2115） t P病案首頁 84.1±7.8 83.8±7.5 1.259 0.208入院記錄 90.2±13.1 81.5±9.6 24.403 0.000病程記錄 93.6±12.3 82.1±10.5 32.331 0.000輔助檢查 62.8±5.3 54.2±4.1 58.427 0.000手術(shù)記錄 91.3±12.5 80.4±10.2 30.736 0.000出院（死亡）記錄 65.7±4.8 57.3±3.9 61.792 0.000知情同意 95.3±14.1 94.8±14.5 1.121 0.262醫(yī)囑與病案書寫 94.1±13.5 94.6±13.1 1.206 0.228

3 討論

病案質(zhì)量不僅能對醫(yī)院治療、搶救水平進行反映，也能對醫(yī)院醫(yī)療核心制度落實情況作出準(zhǔn)確映射[4]，通過本次研究中對內(nèi)外科病案質(zhì)量的分析得出，內(nèi)科病案質(zhì)量甲級率相比較外科病案甲級率更高，且內(nèi)科病案在入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)記錄與出院記錄方面其質(zhì)量評分更高于外科病案質(zhì)量評分[5-6]。根據(jù)這一研究結(jié)果，以下將對病案書寫缺陷進行分析，并提出有效的改進對策。

原因分析：（1）首先在外科治療中主要以手術(shù)、操作為主，且數(shù)量相比內(nèi)科更多，這也直接導(dǎo)致外科醫(yī)務(wù)人員在書寫入院記錄及病程記錄時出現(xiàn)病案缺陷的幾率越大[7-8]。（2）其次外科病案形成過程所經(jīng)手的醫(yī)務(wù)人員更多，不同醫(yī)務(wù)人員在書寫同一份病案時所發(fā)生的缺陷概率越高[9]。（3）其三外科手術(shù)與操作治療中往往多依賴輔助檢查，因而對于輔助檢查的規(guī)范要求更高[10]。（4）內(nèi)外科病案整體質(zhì)量的差異可能是因外科醫(yī)務(wù)人員多重視診療過程中的治療方式，而對于日常病案記錄等則無較高要求。

提高病案質(zhì)量的對策分析：首先提高醫(yī)務(wù)人員對病案書寫的重視，病案不僅是患者用以報銷醫(yī)療保險的依據(jù)[11]，也是在發(fā)生醫(yī)患糾紛時雙方處理的法律憑據(jù)，有相關(guān)研究中顯示，導(dǎo)致病案書寫缺陷的直接因素則是因醫(yī)務(wù)人員的不重視。因此作為醫(yī)院管理者要充分認識到規(guī)范書寫病案的重要作用，定期聽取質(zhì)控部分對病案質(zhì)量的工作匯報，并對質(zhì)控人員進行管理培訓(xùn)，加強對病案書寫的質(zhì)控力度；同時建立起獎懲制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。定期對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)與教育，明確病案質(zhì)量對患者、對自身、對醫(yī)院的重要性；或通過組織病案書寫評選活動，營造良好的組織氛圍，構(gòu)建起醫(yī)院重視病案質(zhì)量的文化環(huán)境[12]。

加強對醫(yī)務(wù)人員病案書寫能力的培訓(xùn)，進一步完善病案書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并定期對外科醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量進行考核，尤其是手術(shù)記錄、病程記錄、輔助檢查等環(huán)節(jié)。了解不同系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員易出現(xiàn)的病案書寫缺陷，對其中的差異性與共性進行分析[13]，從而制定出具有針對性的病案書寫培訓(xùn)計劃，確保不同系統(tǒng)醫(yī)師都能良好完成屬于自身范圍內(nèi)的病案記錄。另一方面，組織內(nèi)外科醫(yī)務(wù)人員對病案書寫質(zhì)量進行相互交流與溝通，讓病案書寫優(yōu)秀的人員分享其在書寫過程中的經(jīng)驗，以推動內(nèi)科醫(yī)師在病案書寫過程中的共同進步。同時對上級醫(yī)師病案質(zhì)量責(zé)任進行強化，當(dāng)其在查房過程中需要對一線住院醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量進行評價和分析，并給出有效的改正建議，加強對住院醫(yī)師病案書寫的帶教工作，以便病案書寫中存在的不足能夠及時得到糾正。

優(yōu)化病案書寫質(zhì)量評價與考核，成立病案書寫質(zhì)量控制部門，選擇在各系統(tǒng)中具備豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師分別擔(dān)任內(nèi)外科病案書寫管理者，使其在進行病案質(zhì)控管理中能夠充分運用自身熟知各系統(tǒng)醫(yī)師工作特點的優(yōu)勢，準(zhǔn)確指出其中的問題，并確保在進行反饋過程中使其更具備權(quán)威性與說服力[14-15]。同時將病案書寫質(zhì)量納入到每位醫(yī)務(wù)人員的績效考核中，做到人人監(jiān)督，確保各個義務(wù)人員都能認真履行自身規(guī)范書寫病案的職責(zé)；對病案書寫質(zhì)控與考核中所發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并督促相關(guān)科室進行整改，進而提高病案書寫質(zhì)量。

綜上所述，通過對內(nèi)外科病案質(zhì)量問題的分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病案書寫缺陷的因素較多，尤其是對于外科病案，更要提高對病案規(guī)范書寫的重視。充分認識其中所存在的不足，并提出具有針對性的改善措施，確保其在病案書寫中落實到位，最終達到提高病案質(zhì)量與醫(yī)院醫(yī)療水平，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的良好效果。