李 娟,武化云,高 楊,趙衛(wèi)良,肖 倩
顱腦手術(shù),特別是顱后窩手術(shù)患者,是術(shù)后傷口愈合不良的高發(fā)人群,文獻[1]報道,開顱Ⅰ類切口中,術(shù)后傷口感染率為17.26%,顱后窩入路手術(shù)的感染率為18.82%。一旦傷口感染導(dǎo)致腦脊液漏,不僅延長住院時間,增加經(jīng)濟負擔,還會繼發(fā)中樞性感染,危及生命[2]。傷口愈合不良已成為神經(jīng)外科醫(yī)師常面臨的一個難題[3]。近年來,傷口治療作為在新的醫(yī)療理念背景下發(fā)展起來的一項??谱o理工作,逐漸有由專業(yè)傷口治療護師取代傳統(tǒng)由醫(yī)師負責進行傷口換藥的趨勢。本研究采用醫(yī)護一體化模式[4],由護士與醫(yī)師相互協(xié)作配合,醫(yī)護共同參與,將醫(yī)護知識技能互補,發(fā)揮醫(yī)師和護師在各自領(lǐng)域的優(yōu)勢,為患者提供一個安全有保障的治護環(huán)境,降低了顱腦手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率,效果滿意。
1.1 一般資料 選取2018年1-12月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的行顱后窩手術(shù)的患者107例。納入標準:行顱后窩擇期手術(shù)的患者,且手術(shù)切口為Ⅰ類切口。排除標準:術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU或觀察期內(nèi)死亡及出院者;術(shù)前傷口部位有損傷或瘢痕組織,如原傷口二次手術(shù)患者。于2018年7-8月構(gòu)建醫(yī)護一體化傷口管理模式,選取實施模式前(2018年3-6月)的47例患者為對照組,其中男27例,女20例,平均(56.91±17.48)歲, 實施模式后(2018年9-12月)的60例患者為觀察組,其中男34例,女26例,平均(57.16±17.65)歲。兩組在性別、年齡、疾病種類、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)區(qū)引流、術(shù)前Braden評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。
表1 兩組顱后窩手術(shù)患者一般資料比較 (n;%)
1.2 護理措施 對照組采用常規(guī)模式,醫(yī)師根據(jù)
計劃及敷料滲出、脫落移位情況進行常規(guī)外科傷口換藥。觀察組采用醫(yī)護一體化傷口管理模式,由科室醫(yī)師、傷口治療師及責任護士組成醫(yī)護一體化組成傷口管理小組。筆者所在科室有1名國際傷口治療師(ET),2名傷口專科護士(以下簡稱傷口護士)參與制定醫(yī)護一體化組成傷口管理方案,實施過程:(1)約定共同查房時間,醫(yī)師對傷口進行初步評估和診斷,提供整體傷口管理初步方案;傷口護士利用專業(yè)知識評估并記錄患者傷口情況,選用合適敷料,形成換藥方案,給予換藥。(2)外科清創(chuàng)、二期縫合、破入骨的傷口由醫(yī)師主導(dǎo)完成,其他傷口由傷口治療師負責專業(yè)指導(dǎo)。(3)傷口護士評估并記錄傷口情況,采集照片,并建立數(shù)據(jù)庫。(4)出院時傷口未痊愈的患者實施延續(xù)護理,傷口護士進行隨訪。傷口管理具體方法如下。
1.2.1 危險因素評估 制定頭部皮膚危險因素評估表,科學篩選高危人群,進行早期預(yù)防關(guān)鍵的第一步。壓瘡高危風險使用改良Braden量表,增加了高危因素評估及營養(yǎng)評估,高危因素評估,Braden評分≤13分且營養(yǎng)評估表評分≤18分的為褥瘡高?;颊遊5],對高?;颊邌⒂眯畔⒒芾硎侄危瑒討B(tài)掌握,實時提醒。
1.2.2 應(yīng)用減壓裝置 指導(dǎo)患者選擇合適的減壓枕,每2 h更換體位,間歇解除傷口處壓迫,恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng)。文獻[6-9]提到有高分子聚氨酯C形凝膠頭圈、自制水袋法、自制決明子頭圈及氣墊床等,文獻[10]指出,在70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下,組織持續(xù)受壓2 h可引起皮膚組織不可逆性損害,聚氨酯材料可做到壓力不大于35 mmHg,不妨礙皮下血管的血液循環(huán),所以臨床建議選擇聚氨酯材料護頸枕,可促進傷口愈合[11]。
1.2.3 健康教育 健康教育至關(guān)重要,指導(dǎo)患者正確的臥位,通過床旁教育、病友間教育及視頻影像、宣傳手冊等材料進行健康教育,告知患者切口愈合不良帶來的危害,并將健康教育評價結(jié)果及對知識的掌握納入到績效考核指標,以引起重視,更好地管理傷口。
1.4 結(jié)果 兩組患者手術(shù)傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較,觀察組優(yōu)于對照組,除皮下積液(χ2=1.934,P=0.164)外,其他方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。傷口愈合時間觀察組為(10.21±4.42) d,短于對照組的(12.87±5.74) d,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.680,P<0.05)。
表2 兩組顱后窩手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n;%)
注:與對照組相比,①P<0.05
醫(yī)護合作具有積極意義。有研究顯示,良好的醫(yī)護合作能夠增進照護質(zhì)量,提高患者滿意度,改善患者臨床轉(zhuǎn)歸[12]。隨著傷口??萍夹g(shù)的不斷發(fā)展,傷口??谱o師數(shù)量增加, 傷口醫(yī)護一體化工作模式在臨床工作中得以進一步推廣,文獻[13]報道,臨床上對國內(nèi)開展的傷口醫(yī)護一體化工作模式評價較高, 李卡等[14]在新型傷ET工作模式下研究其成本效益,發(fā)現(xiàn)新型傷口工作模式有利于減少患者住院時間和住院費用,提高醫(yī)療資源利用效率和傷口護理質(zhì)量。本研究中,傷口??谱o師在難愈性傷口換藥中發(fā)揮了重要作用,使用新型敷料處理感染傷口,使?jié)B液和感染得到了有效的控制,縮短了傷口愈合時間。
對本研究切口的并發(fā)癥病例資料及圖片進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),切口處壓力性損傷很常見,即切口處皮膚受壓后二次損傷,按照壓力性損傷的最新定義[15],指位于骨隆突處、 醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷,一些切口愈合不良的病例其嚴格意義上說還應(yīng)屬于壓力性損傷的病例,其枕部皮膚缺乏脂肪組織,枕骨隆突處也無肌肉層保護,一旦表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損即2期壓力性損傷,將迅速地進展為3期乃至4期,嚴重影響切口愈合。醫(yī)護一體化傷口管理的模式后,傷口治療師針對此問題,及時采取預(yù)防壓力的保護措施,效果顯著。
綜上所述,通過醫(yī)護一體化傷口管理,提高全體人員預(yù)防意識,及時評估危險因素,并給予合理干預(yù),確保各項預(yù)防措施得到落實,使傷口并發(fā)癥發(fā)生率下降,方法值得推廣。