急診暈厥患者危險(xiǎn)分層評估方法的臨床應(yīng)用與比較

穆 洪，楊 洋，劉杰昕，唐鶴飛，劉中揚(yáng)，楊鐵城

暈厥是一類急診常見的臨床癥狀，每年發(fā)生率約為6.2‰。由于其發(fā)病原因不盡相同，引發(fā)的臨床后果也有所不同，輕者反復(fù)發(fā)作會影響患者的生活質(zhì)量，重者甚至導(dǎo)致患者死亡。暈厥患者每年的病死率為5.7%～15.5%，因此暈厥患者的快速危險(xiǎn)分層十分重要[1，2]。自2009年歐洲心臟病協(xié)會提出針對暈厥患者的評估建議，英國的ROSE規(guī)則(risk stratification of syncope in the emergency department rule, ROSE rule)和美國的SFSR規(guī)則(San Francisco Syncope rule, SFSR)用于成年暈厥患者危險(xiǎn)分層的臨床應(yīng)用在歐美國家廣泛開展，對預(yù)測患者未來短期內(nèi)危重疾病的發(fā)生具有較好的判別能力，但國內(nèi)對相關(guān)規(guī)則的臨床應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究收集2016-06至2018-11在北京天壇醫(yī)院就診的108例暈厥患者，應(yīng)用ROSE規(guī)則、SFSR規(guī)則對患者做危險(xiǎn)分層，以期提高臨床醫(yī)師對暈厥危險(xiǎn)評估的理解，盡量避免不良后果的發(fā)生。

1 對象與方法

1.2 研究方法 收集患者就診信息，包括性別、年齡、生命體征、心電圖、血常規(guī)、便常規(guī)、心肌酶譜、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)等。根據(jù)ROSE規(guī)則，其包括的指標(biāo)為BNP≥300 pg/ml、便潛血陽性、Hb≤90 g/L、胸痛、ECG可見Q波、氧飽和度≤94%，患者符合其中任何一項(xiàng)指標(biāo)即認(rèn)定為高危，記錄每位患者的評分[3]。根據(jù)SFSR規(guī)則，其包括的指標(biāo)為就診時(shí)收縮壓<90 mmHg、呼吸急促癥狀、充血性心力衰竭病史、異常ECG、血細(xì)胞比容<30%，患者符合其中任何一項(xiàng)指標(biāo)即認(rèn)定為高危，不符合任何一項(xiàng)即認(rèn)定為沒有風(fēng)險(xiǎn)，記錄每位患者的評分[4]。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 108例中，男66例，女42例，平均(58.4±16.9)歲，中位BNP濃度 55.75 pg/ml，平均血紅蛋白濃度(141.0±20.6)g/L，室內(nèi)環(huán)境平均氧飽和度(95.6±2.7)%，平均收縮壓(124.4±21.8)mmHg, 平均血細(xì)胞比容(40.8±5.7)%。依照ROSE規(guī)則評估46例患者存在風(fēng)險(xiǎn)，占42.6%；依照SFSR規(guī)則評估44例存在風(fēng)險(xiǎn)，占40.7%。

就診1個(gè)月后做隨訪分析，43例患者發(fā)生短期不良事件：死亡4例，急性心肌梗死14例，危險(xiǎn)性心律失常6例，腦血管事件15例，明顯出血表現(xiàn)1例，肺栓塞3例。其中，>60歲的63例中28例發(fā)生短期不良事件，而≤60歲的人群中15例發(fā)生短期不良事件。

2.2 ROSE評分與分析 根據(jù)ROSE規(guī)則，符合任何一條即認(rèn)定為高?；颊摺?shù)據(jù)顯示評判高?；颊叩撵`敏度86.0%，特異度86.2%，陽性預(yù)測值80.4%，陰性預(yù)測值90.3%，陽性似然比6.2，陰性似然比0.16。受試者工作曲線(ROC曲線)分析見圖1，曲線下面積0.875，標(biāo)準(zhǔn)誤0.037，P<0.05。

2.3 SFSR評分與分析 根據(jù)SFSR規(guī)則，符合任何一條即認(rèn)定為高?；颊?。數(shù)據(jù)顯示評判高危患者的靈敏度79.1%，特異度84.6%，陽性預(yù)測值77.3%，陰性預(yù)測值85.9%，陽性似然比5.1，陰性似然比0.25。ROC曲線下面積0.815，標(biāo)準(zhǔn)誤0.045，P<0.05。

圖1 ROSE規(guī)則的受試者工作曲線

2.4 一致性分析 二種危險(xiǎn)分層的一致性檢驗(yàn)分析顯示Kappa值為0.732，McNemar檢驗(yàn)P=0.424，即P>0.05，沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

暈厥是患者最常見的不適癥狀之一，但在神經(jīng)科、心臟科、急診科等不同科室，暈厥待診患者比例不完全相同，以急診為例，大致占患者比例的1%～3%[5]。在暈厥的診治中，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行正確的病史采集和臨床分析，但在急診人多擁擠的緊張醫(yī)療環(huán)境下，簡短的醫(yī)患交流很可能造成醫(yī)師疏忽某個(gè)重要信息，導(dǎo)致對暈厥患者評估的偏差。因此，英國愛丁堡大學(xué)提出的ROSE規(guī)則和美國加州大學(xué)舊金山分校提出的SFSR規(guī)則可以輔助對暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為臨床醫(yī)師提供了極大的便利。

本研究分析提示，應(yīng)用ROSE規(guī)則對患者的判定具有較高的特異度和陰性預(yù)測值。ROC曲線下面積介于0.7～0.9，提示ROSE規(guī)則對暈厥患者具有一定的篩查鑒別意義。這與Reed等[6]最初臨床研究的報(bào)道具有良好的一致性。較高的特異度意味著可以更好地排除低危險(xiǎn)分層的暈厥患者，較高的陰性預(yù)測值意味著低危險(xiǎn)分層患者短期內(nèi)較低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生不良后果。同樣，應(yīng)用SFSR規(guī)則對患者的判定也具有較高的特異度和陰性預(yù)測值。ROC曲線下面積也在0.7～0.9，提示SFSR規(guī)則也對暈厥患者具有一定的篩查鑒別意義。這與Quinn等[4]、Sruamsiri等[7]臨床研究的報(bào)道基本一致。較高的陰性預(yù)測值意味著低危險(xiǎn)分層患者短期內(nèi)較低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生不良后果[8，9]?？梢?，二種規(guī)則都具有篩查判定非高?；颊叩膶?shí)踐意義。

筆者進(jìn)一步對比分析二種規(guī)則的應(yīng)用，雖然從數(shù)值上看ROSE規(guī)則兼具有較高的特異度和較高的陰性預(yù)測值，但通過對ROSE規(guī)則和SFSR規(guī)則危險(xiǎn)分層方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析，Kappa=0.732，介于0.6～0.8，提示二者具有較強(qiáng)的一致性。鑒于心臟的異常情況對加重暈厥患者不良預(yù)后起著重要作用[1,10]，故ROSE、SFSR二種規(guī)則中均包含有關(guān)心源性因素的指標(biāo)，如BNP≥300 pg/ml、胸痛、ECG可見Q波、充血性心力衰竭病史、異常ECG等。而二種規(guī)則的具體評判指標(biāo)也存在部分差別：ROSE規(guī)則關(guān)注了便潛血、貧血、氧飽和度的指標(biāo)，而SFSR規(guī)則關(guān)注了就診時(shí)收縮血壓、呼吸急促的癥狀、血細(xì)胞比容，但是通過McNemar檢驗(yàn)分析得出P>0.05，提示二者對暈厥患者的評判結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故二種規(guī)則對評估暈厥患者短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重不良事件有著相近的臨床價(jià)值。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，SFSR規(guī)則中的指標(biāo)涉及心衰病史、急促呼吸的癥狀、血壓、心電圖、血常規(guī)中血細(xì)胞比容測定，這些通過問診、生命體征觀測、簡單臨床檢查就能夠獲得，適合在社區(qū)門診部、野戰(zhàn)醫(yī)療所等相對簡易的醫(yī)療條件下應(yīng)用；ROSE規(guī)則中的指標(biāo)除了涉及胸痛癥狀、氧飽和度、心電圖、血常規(guī)中血紅蛋白、便潛血測定之外，還整合了生化指標(biāo)BNP的測定，這些臨床信息的獲得不僅需要問診、生命體征觀測、簡單臨床檢查，還離不開使用價(jià)格昂貴的生化檢測設(shè)備，適合在綜合醫(yī)院門急診部、后方醫(yī)院臨床部等醫(yī)療條件較高的部門應(yīng)用。近年來，隨著床旁快速檢測設(shè)備的不斷改進(jìn)，BNP的測定更為簡單，但花費(fèi)仍然較高。所以二種規(guī)則均可以幫助醫(yī)師快捷地篩除低危險(xiǎn)分層的患者，但在臨床的應(yīng)用還需要結(jié)合就診患者當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況來靈活選擇[11，12]。

此外，本研究顯示高齡患者發(fā)生短期不良事件的比例更高，為44.4%，納入研究整體人群短期不良事件的比例為39.8%，較英國ROSE臨床研究的比例偏高，而與泰國、哥倫比亞暈厥臨床研究的報(bào)道相近[7,13]?？紤]與納入研究的患者臨床特點(diǎn)有關(guān)：(1)本研究納入60歲以上老年患者為58.3%，老年人機(jī)體處于下降階段，暈厥發(fā)生后的繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)更高；(2)本研究所在醫(yī)院的患者不僅有本地居民，還有各地診治困難的患者，故患者自身基礎(chǔ)情況更為復(fù)雜；(3)ROSE、SFSR原創(chuàng)研究所在地區(qū)的國民醫(yī)療保健體系發(fā)達(dá)健全，患者就近看病更方便，且更注重身體保健和疾病預(yù)防，而在發(fā)展中國家，患者就診時(shí)臨床狀況相對較重，且臨床依從性不足。

綜上所述，鑒于暈厥的病因多種多樣，即使多學(xué)科聯(lián)合診治，仍有部分病因不能完全明確，那么在急診特殊的救治環(huán)境下，ROSE規(guī)則和SFSR規(guī)則的選擇運(yùn)用可以提高臨床診治效率，幫助醫(yī)師更迅速地對患者做出危險(xiǎn)分層，更科學(xué)地為患者做出個(gè)體化的臨床決策，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[14-16]。同時(shí)，本研究存在一定的局限性：(1)本研究作為單中心研究，納入患者人數(shù)相對較少，未來可以建立與不同三甲醫(yī)院、基層醫(yī)院的多中心合作研究；(2)本研究為回顧性研究，在深入工作的基礎(chǔ)上，開展前瞻性研究更具有臨床指導(dǎo)意義。