腹膜透析患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23與股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性

張智民,高 峰,史昌乾,賀 曉

慢性腎衰竭的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)大大增高，已成為影響公共健康的重要問(wèn)題，隨著慢性腎衰竭患者透析治療技術(shù)的發(fā)展，使患者的生命得以延長(zhǎng)，但長(zhǎng)期透析帶來(lái)的各種并發(fā)癥又成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題，鈣磷代謝紊亂及異位鈣化成為影響維持性透析患者透析質(zhì)量的重要因素。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)在慢性腎衰竭透析并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。本研究觀察了腹膜透析患者的血磷、甲狀旁腺素、FGF-23等對(duì)腹膜透析患者股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness,IMT)的影響，通過(guò)股動(dòng)脈超聲檢查觀察腹膜透析患者FGF-23與股動(dòng)脈病變發(fā)生率的相關(guān)性，為減少腹膜透析患者動(dòng)脈粥樣硬化、減輕血管狹窄程度從而尋求適宜的透析方案提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2014-09至2018-09治療超過(guò)1年的CAPD患者82例，男44例，女38例，年齡28～74歲。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病21例，高血壓腎損害8例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，痛風(fēng)性腎病7例、先天性多囊腎4例、梗阻性腎病2例。除外急性心腦血管病變、急性腹膜炎、骨折、糖尿病、動(dòng)脈炎、惡性腫瘤等疾病的患者。所有患者常規(guī)口服鐵劑、鈣劑及活性維生素D，規(guī)律肌內(nèi)注射促紅素。本研究所遵循的程序符合倫理學(xué)要求，所有參試者均簽署知情同意書。所有患者采用廣州百特生產(chǎn)的雙聯(lián)透析系統(tǒng)PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L),每次透析腹腔內(nèi)注入腹膜透析液2 L，日交換透析液3～4次。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑 檢驗(yàn)血紅蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、血鈣、血磷、膽固醇、三酰甘油、尿素氮、肌酐等生化指標(biāo)試劑盒及全自動(dòng)生化儀由深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司提供。全段甲狀旁腺激素試劑盒由美國(guó)DLS公司提供，機(jī)器為德國(guó)Roche 公司 Cobas 6000 型免疫發(fā)光儀。FGF-23試劑盒用上海朗頓生物科技有限公司產(chǎn)品，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbentassay，ELISA)測(cè)定。

1.2.2 生化檢查 所有患者先進(jìn)行禁食12 h，一次性采晨起空腹靜脈血后送檢血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣(Ca)、血磷(P)、膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)及甲狀旁腺激素(iPTH)等生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

血清 FGF-23 檢測(cè)：所有患者同時(shí)抽取清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，靜置2 min，將血清成分置入 EDTA 抗凝管中后置于-80 ℃冰箱凍存，采用ELISA方法測(cè)定血清FGF-23濃度時(shí)，標(biāo)本在室溫下復(fù)融后嚴(yán)格按照FGF-23試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.2.3 股動(dòng)脈彩超檢查 使用美國(guó)EG公司生產(chǎn)的 LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。囑患者取仰臥體位，受檢時(shí)股外展外旋，膝關(guān)節(jié)略彎曲，充分暴露受檢部位，用彩色多普勒血流顯像觀察雙側(cè)股動(dòng)脈近段及股動(dòng)脈遠(yuǎn)段的橫斷及縱切面的二維圖象,并分別探測(cè)血管內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度，取血管內(nèi)膜厚度最大值，每側(cè)動(dòng)脈同一部位測(cè)量2次取平均值。

1.2.4 動(dòng)脈內(nèi)膜增厚超聲診斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《血管超聲檢查指南》取動(dòng)脈血管后壁內(nèi)膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內(nèi)膜與中膜的聯(lián)合厚度作為動(dòng)脈壁最大內(nèi)膜厚度(intima-media thickness,IMT) 。動(dòng)脈內(nèi)膜增厚判斷標(biāo)準(zhǔn): IMT≥1.0 mm為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。按照所有患者 IMT 的量值分為兩組，將IMT≥1.0 mm 的患者歸入A組(n=37)，將IMT<1.0 mm的患者歸入B組(n=45)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 CAPD患者中股動(dòng)脈IMT增厚的檢出率為 45.12%，A組的IMT為(1.12±0.19)mm，明顯高于B組的(0.67±0.16)mm，A、B兩組IMT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、透析齡、透析劑量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

指標(biāo)A組(n=37)B組(n=37)P年齡(歲)58.23±14.3052.80±12.310.032性別(男/女)19/1821/240.913透析時(shí)間(月)45.45(20.16)40.32(18.80)0.517腹透液量(L/d)6.83±2.146.51±2.320.834IMT(mm)1.12±0.190.67±0.160.000

注：A組IMT≥1.0 mm，B組IMT<1.0 mm

2.2 CAPD患者組間各臨床生化指標(biāo)的比較 A組患者的血P、iPTH、HbA1c水平明顯高于 B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者間Hb、ALB、TC、TG、Ca、BUN、eGFR等生化指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的 FGF-23 水平為338.32(116.63)pg/ml，明顯高于B組的169.57(74.80)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 CAPD患者股動(dòng)脈IMT危險(xiǎn)因素分析 以患者股動(dòng)脈彩色超聲檢測(cè)的IMT值作為應(yīng)變量，選取臨床上通常對(duì)CAPD患者股動(dòng)脈IMT可能有影響且組間比較有明顯差異的各指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示CAPD患者的血磷、iPTH、FGF-23與患者股動(dòng)脈IMT增厚獨(dú)立相關(guān)(P<0.05，表3)。

生化指標(biāo)A組(n=37)B組(n=45)PHb(g/L)89.61±10.1990.29±9.800.813ALB(g/L)37.89±4.7438.83±5.430.358HbA1c(%)8.45±1.427.02±1.300.019Ca(mmol/L)2.54±0.212.25±0.200.035P(mmol/L)2.29±0.671.75±0.520.001BUN(mmol/L)25.44±8.9224.77±8.460.885Cre(μmol/L)876.07±182.54827.36±178.090.716TC(mmol/L)4.86±1.184.62±0.910.120TG(mmol/L)1.42±0.331.54±0.280.263iPTH(pg/m)326.37(146.35)225.47(119.61)0.011eGFR(ml/min·1.73m2)7.08(2.14)7.89(2.56)0.901FGF-23(pg/ml)338.32(116.63)169.57(74.80)0.000

注：A組IMT≥1.0 mm，B組IMT<1.0 mm

表3 腹膜透析患者股動(dòng)脈IMT獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

大量研究表明，隨著慢性腎臟病(chtonic kidney disease,CKD)進(jìn)展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)，腎病患者中存在鈣磷代謝紊亂的程度越為嚴(yán)重，雖然經(jīng)過(guò)透析等治療方式患者臨床癥狀得到緩解,但血管鈣化引起動(dòng)脈硬化狹窄、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然持續(xù)高位 ,這大大影響了ESRD患者的生存質(zhì)量和生存率。ESRD患者血管鈣化主要位于血管壁的內(nèi)膜和中膜。動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是早期動(dòng)脈粥樣硬化的直接標(biāo)志，而動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的心血管事件是ESRD患者的重要并發(fā)癥之一，也是主要死亡原因。本研究中用彩色多普勒超聲檢查82例CAPD患者的股動(dòng)脈，通過(guò)股動(dòng)脈超聲影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CAPD患者股動(dòng)脈內(nèi)中膜不同程度增厚達(dá)45.12%,證實(shí)了CAPD患者存在不同程度的股動(dòng)脈狹窄。盡管血管鈣化常見(jiàn)，但其發(fā)生機(jī)制仍未完全明確。血管鈣化不僅是血中鈣、磷過(guò)飽和后磷代謝紊亂、鈣磷乘積增高后導(dǎo)致細(xì)胞和組織間鈣鹽的被動(dòng)沉積，還應(yīng)有細(xì)胞介導(dǎo)的主動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程。血管平滑肌細(xì)胞可在高血磷等許多刺激因素作用下細(xì)胞外高磷通過(guò)磷轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)磷水平的升高促進(jìn)部分細(xì)胞凋亡，而凋亡小體形成鈣化結(jié)晶促進(jìn)成骨反應(yīng)，通過(guò)打破鈣化激活和鈣化抑制之間的平衡，促進(jìn)細(xì)胞最終鈣化[1]。

FGF-23主要來(lái)源于骨組織，是由骨原細(xì)胞和成骨細(xì)胞生成和分泌的一種調(diào)節(jié)骨及礦物質(zhì)代謝的蛋白。與其他的FGF家族成員不同，F(xiàn)GF-23作為一種分泌蛋白存在血循環(huán)中，F(xiàn)GF-23通過(guò)抑制腎臟近曲小管上皮細(xì)胞刷狀緣上的鈉磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Na/Pi2a和Na/Pi2c的表達(dá)，增加尿磷排泄，減少磷的重吸收，也可抑制腎臟1α- 羥化酶活性，通過(guò)下調(diào)編碼1α-羥化酶的CYP27B1 基因表達(dá)來(lái)抑制維生素D 的合成，減少腸道磷的吸收，從而降低血磷水平[2]。FGF-23還可直接作用于甲狀旁腺，調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素(parathyroid hormohe,PTH) 的合成與分泌，加重繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperpara-thyroidi sm,SHPT)的程度[3]。有研究顯示，血清FGF-23在CKD的早期就可以檢測(cè)到，血清中 FGF-23 水平的升高要早于血磷和PTH水平的升高，因此FGF-23升高可作為預(yù)測(cè)CKD患者病情進(jìn)展的有效指標(biāo),有望成為早期腎損害的預(yù)測(cè)因子[4,5]。

本研究表明股動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組患者的年齡、血磷、iPTH、HbA1c% 、FGF-23水平明顯高于內(nèi)中膜正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明高齡CAPD患者動(dòng)脈鈣化程度高，高血糖加速動(dòng)脈內(nèi)中膜的增厚鈣化。另外患者股動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜增厚與CAPD患者長(zhǎng)期高磷狀態(tài)及高 PTH 水平有關(guān)。限制飲食中磷攝入量或使用磷結(jié)合劑可以降低FGF-23 水平[6]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，高 PTH 水平與 CKD骨礦物質(zhì)代謝及心血管事件的發(fā)生同樣存在著相關(guān)性[7]。長(zhǎng)期應(yīng)用低鈣透析液應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺素水平，有效控制血磷、血清iPTH水平可以有效控制患者下肢動(dòng)脈病變程度。高血糖患者應(yīng)降低血糖水平延緩動(dòng)脈鈣化程度。本研究中CAPD患者IMT多元回歸分析結(jié)果顯示患者的血磷、血清iPTH、FGF-23是影響CAPD患者股動(dòng)脈IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示 FGF-23 可作為腹膜透析患者動(dòng)脈鈣化發(fā)生的影響因素，F(xiàn)GF-23 水平對(duì)CKD 患者發(fā)生臨床終點(diǎn)事件有重要的預(yù)測(cè)意義[8]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)顯示FGF-23在透析患者中不但參與了血磷的調(diào)節(jié)，還與動(dòng)脈硬化、左室肥厚等的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關(guān)性[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)CAPD患者廣泛存在血管鈣化，血清FGF-23濃度與IMT相關(guān)，是影響CAPD患者股動(dòng)脈IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清FGF-23水平會(huì)隨著GFR下降而進(jìn)行性增加，并與GFR成反比[10]。通過(guò)及時(shí)降低透析患者血清 FGF-23 水平，對(duì)于預(yù)防及控制腹透患者的動(dòng)脈粥樣硬化有著積極的作用。盡管在CKD 早期階段FGF-23 升高可促進(jìn)腎臟排泄磷以維持磷的平衡, 但持續(xù)性FGF-23升高必然導(dǎo)致靶器官損傷，與動(dòng)脈粥樣硬化、血管功能異常、左心室肥厚均相關(guān)[11],降低飲食磷攝入、應(yīng)用擬鈣劑、合理應(yīng)用活性維生素D、應(yīng)用FGF-23 抗體及FGFR 阻斷藥是降低體內(nèi)FGF-23 水平可行的干預(yù)措施[12,13]。

綜上所述，F(xiàn)GF-23 是CKD 患者鈣磷代謝紊亂、血管鈣化等事件的重要生物標(biāo)志物，F(xiàn)GF-23不僅參與了CAPD患者血管鈣化的發(fā)生機(jī)制，而且是CAPD患者血管鈣化的重要預(yù)警指標(biāo)之一，也是維持性透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前在動(dòng)脈鈣化狹窄發(fā)生中的許多作用機(jī)制還未完全闡明，需要多中心、大樣本研究，將成為我們今后的研究方向。