高壓氧對(duì)新生兒腦損傷的早期綜合康復(fù)治療效果的影響

董文靜，張偉偉，朱雅琴

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2018年1-10月于內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院出生的新生兒中的高危兒進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和相應(yīng)檢查。符合重度窒息標(biāo)準(zhǔn)(Apgar 評(píng)分1 min<3 分, 5 min<6 分，經(jīng)搶救 10 min 后開始有自主呼吸或需要?dú)夤軆?nèi)插管正壓呼吸 2 min 以上者)的新生兒 86 例(早產(chǎn)兒除外)為研究對(duì)象[1，2]。所有病例隨機(jī)分為高壓氧干預(yù)組和對(duì)照組。高壓氧干預(yù)組43例，其中男28例，女15例；足月兒38例，過期產(chǎn)兒5例；胎齡 37～43 周，平均胎齡(38.92±3.63)周；出生體重 2360～4250 g，平均出生體重(3102.37±621.31)g。對(duì)照組43例，其中男24例，女19例；足月兒36例, 過期產(chǎn)兒7例；胎齡 37～44周，平均胎齡(39.25±1.45)周；出生體重 2070～4350 g，平均出生體重(3496.11±4605.24)g。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過烏蘭察布市中心醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審批，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高壓氧干預(yù)方法 患兒在入院后均給予必要的保暖、吸氧、禁食、脫水、抗感染及維持水電解質(zhì)平衡等基本治療。對(duì)照組進(jìn)行撫觸、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、針灸按摩綜合治療。高壓氧干預(yù)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，入院后 24 h內(nèi)(病危患兒病情穩(wěn)定后)開始給予高壓氧治療,7 d為1個(gè)療程，治療2～3個(gè)療程，高壓氧艙條件：壓力0.15～0.20 MPa，洗艙升壓15 min，穩(wěn)壓15 min，再穩(wěn)壓15 min，減壓排氣15 min，氧濃度大于800 ml/L，吸氧治療時(shí)間60 min，1次/d。治療7 d后顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦出血的患兒繼續(xù)給予高壓氧治療時(shí)，高壓氧壓力減半，高壓氧艙條件：壓力0.05～0.10 MPa，洗艙升壓15 min，穩(wěn)壓15 min，再穩(wěn)壓15 min，減壓排氣15 min，氧濃度大于800 ml/L，吸氧治療時(shí)間60 min，1次/d。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄高壓氧干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后患兒的意識(shí)狀態(tài)、肌張力情況、原始反射變化及驚厥情況。由于HIE患兒在出生后處于HIE發(fā)病早期，其腦損傷表現(xiàn)(包括腦水腫及其他腦出血表現(xiàn))可能隨疾病的進(jìn)展而逐步表現(xiàn)出來，出生后24 h內(nèi)進(jìn)行CT檢查病理改變可能未全部顯現(xiàn)，因此在高壓氧干預(yù)前兩組患兒均未進(jìn)行顱腦CT檢查，于治療后7 d(1個(gè)療程)對(duì)兩組患兒進(jìn)行顱腦CT檢查。

主要采用三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)高壓氧治療的療效：(1)臨床癥狀的改變，主要包括出現(xiàn)意識(shí)障礙、肌張力異常、原始反射、驚厥四個(gè)方面的變化。(2)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)進(jìn)行評(píng)定。本研究分別在高壓氧干預(yù)后7 d和14 d對(duì)兩組患兒進(jìn)行 NBNA評(píng)分，以了解患兒神經(jīng)行為能力，每項(xiàng)評(píng)分分為3個(gè)等級(jí)：0分，未能引出或顯著不正常；1分，輕微不正常；2分，完全正常。40分為滿分，低于35分為異常。(3)顱腦CT的觀察結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析得到的結(jié)果，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療的臨床癥狀及NBNA評(píng)分 對(duì)兩組患兒開始治療前的臨床癥狀及NBNA評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比，治療前對(duì)照組患兒原始反射異常發(fā)生率低于干預(yù)組，干預(yù)組患兒驚厥的發(fā)生率低于對(duì)照組，其他臨床癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，干預(yù)組與對(duì)照組患兒NBNA評(píng)分異常的人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，兩組患兒之間具有可比性。

表1 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療前后臨床癥狀發(fā)生情況 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療前后NBNA評(píng)分比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 高壓氧干預(yù)后臨床癥狀的改變 高壓氧治療7 d后干預(yù)組意識(shí)障礙、肌張力異常、原始反射異常、驚厥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 高壓氧干預(yù)后NBNA評(píng)分的改變 治療后7 d，干預(yù)組 NBNA 評(píng)分在35～40分段占 46.51%，顯著高于對(duì)照組的30.23 %。治療后14 d，干預(yù)組NBNA評(píng)分在35～40分段占58.14 %，也顯著高于對(duì)照組的37.21%(P<0.05，表2)。

2.4 高壓氧干預(yù)7 d后頭顱CT的改變 干預(yù)組出現(xiàn)腦CT改變的患兒共18例，其中腦水腫10例，腦出血3例，腦水腫并腦出血5例。對(duì)照組出現(xiàn)腦CT改變的患兒共29例，其中腦水腫19例，腦出血4例，腦水腫并出血6例。兩組患兒出現(xiàn)腦水腫改變?nèi)藬?shù)及出現(xiàn)腦CT改變總數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療后腦部CT結(jié)果 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 治療機(jī)制 大量動(dòng)物研究證實(shí)，高壓氧條件下，血氧含量及血氧分壓升高，腦血管含氧量及腦組織儲(chǔ)氧量顯著增加；高壓氧條件下，無氧酵解減少，酸性物質(zhì)生成減少，能量生成增多，組織酸中毒減輕；高壓氧還具有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用[3-5]。而高壓氧治療腦損傷的分子機(jī)制包括增加氧自由基清除能力、阻斷細(xì)胞鈣內(nèi)流、降低細(xì)胞因子水平，以及阻斷神經(jīng)元凋亡等。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于患有HIE的新生兒，進(jìn)行早期高壓氧干預(yù)治療后，患兒的神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、肌張力異常、原始反射異常及驚厥癥狀與對(duì)照組相比均有顯著改善。神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果也顯示高壓氧能夠顯著減低HIE患兒腦水腫的發(fā)生率。不僅如此，還有隨訪研究證實(shí)早期應(yīng)用高壓氧后，HIE患兒智力發(fā)育評(píng)分、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均顯著提高，且后遺癥發(fā)生率顯著降低[6]?？梢?，高壓氧早期干預(yù)治療HIE是行之有效且十分必要的。

3.2 介入時(shí)間及劑量選擇 未成熟腦組織的神經(jīng)損傷過程有明顯的可逆性，早期給予新生兒腦組織適當(dāng)刺激能夠使缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷部分恢復(fù)或者完全恢復(fù)。劉美娜等[7]在缺血缺氧后48～72 h開始高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)延遲高壓氧治療不能改善缺氧缺血性腦損傷新生大鼠的預(yù)后，這可能是高壓氧介入干預(yù)較晚，錯(cuò)過了缺氧缺血性腦損傷的“急性治療時(shí)間窗”。因此在HIE發(fā)病早期即給予高壓氧治療非常重要，多數(shù)患兒在入院到確診HIE一般需要數(shù)小時(shí)的時(shí)間，一般在確診后即可盡早開始高壓氧介入治療，本研究選取的患兒是在入院后24 h內(nèi)即開始治療，取得了較好療效，目前認(rèn)為入院后72 h再開始高壓氧治療效果較差。

目前HIE患兒的治療多選用嬰幼兒氧艙，但不同研究者高壓氧使用劑量沒有明確規(guī)定。韓秀明[8]的研究選取的高壓氧艙壓力為 0.04～0.08 MPa,穩(wěn)壓吸氧時(shí)間為30 min；劉琦等[9]對(duì)600例腦損傷新生兒的研究，開始?jí)毫t更低，為0.003～0.0035 MPa，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間20 min，10 d 為一療程。但大部分研究者選擇0.15～0.20 MPa,穩(wěn)壓吸氧時(shí)間為30～60 min，療程5～10 d。

本研究中高壓氧治療7 d后進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)了腦出血表現(xiàn)。高壓氧治療新生兒高危兒腦損傷的機(jī)制在于超過1個(gè)大氣壓下吸氧可增加動(dòng)脈血氧溶解量,促進(jìn)氧從血液向組織彌散,緩解腦組織乏氧狀態(tài),并可使疾病早期擴(kuò)張的腦血管收縮,減少腦血流量,解除腦水腫,降低顱內(nèi)壓,阻斷乏氧所致的腦組織一系列病理發(fā)展過程,促進(jìn)受損腦細(xì)胞盡快恢復(fù)[10]。腦出血的患兒大部分都存在腦水腫及顱內(nèi)壓增高，因此我們對(duì)這些患兒仍給予高壓氧治療，但是高壓氧艙的壓力應(yīng)減半，盡量避免高壓氧治療加重患兒的腦出血癥狀。