急性髕骨脫位非手術治療與手術治療的Meta分析

劉數(shù)敬，喻瑛瑛 ，陸廣旭，王文良

急性髕骨脫位占所有外傷性膝關節(jié)病變的3%，是除前交叉韌帶撕裂外最常見的引起膝關節(jié)血腫的外傷[1-6]，20歲以下參與體育活動的青少年發(fā)生風險更大[2，6，7]。它通常由膝關節(jié)的扭轉(zhuǎn)運動、急性側(cè)切運動或直接暴力撞擊髕骨引起，其中93%發(fā)生在沒有直接接觸情況下的膝蓋彎曲和外翻運動[6]。首次急性髕骨脫位的長期影響包括再次髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)定、軟骨損傷、膝關節(jié)痛、日?；顒邮芟藜肮顷P節(jié)炎等[8]。為了減少髕骨脫位的復發(fā)、減輕患者的疼痛及預防關節(jié)炎等，通常采取非手術治療或手術治療[4，8-10]，前者強調(diào)早期固定及康復訓練，后者有多種術式，主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術、內(nèi)側(cè)松解、外側(cè)緊縮等軟組織手術[3，8，11-16]。近幾年來，很多國外學者對兩種治療方法進行了臨床隨機對照研究，但兩種治療方法孰優(yōu)孰劣仍存在爭議。為此，筆者采用Meta分析方法比較兩種方法的效果，以期提供治療急性髕骨脫位的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評價方法， 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、谷歌學術，檢索時間均為建庫至2018-10，收集了符合條件的論文的全文之后，對其參考文獻和參考書目進行審查，以查找有無其他任何可能符合條件的研究。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞： acute patellar dislocation,surgery，conservative treatment，non-surgical。中文檢索詞：急性髕骨脫位、手術治療、保守治療、非手術治療。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)急性髕骨脫位手術治療和非手術治療臨床隨機對照試驗(手術治療包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術、外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮等軟組織手術以及多種術式的組合等，非手術治療包括早期固定、支具或石膏制動、手法復位、理療及功能鍛煉等)；(2)研究對象不限制年齡及性別，任何有影像學證據(jù)的首次急性髕骨脫位患者均包含在內(nèi)。排除標準：(1)非首次急性脫位患者；(2)先天解剖異?；蛘咂渌莿?chuàng)傷性因素導致的髕骨脫位；(3)尸體試驗或者動物試驗。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價 按照文獻納入和排除標準由兩名專業(yè)人員嚴格對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，如有不同意見征求其他專業(yè)人士意見。運用改良Jadad評分量表對所納入文獻進行質(zhì)量評價。其中1～3 分為低質(zhì)量文獻， 4～7分為高質(zhì)量文獻。

1.4 功能評價指標 主要包括Kujala評分[17]、脫位復發(fā)率、再次手術率等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 利用Review Manager 5.3 統(tǒng)計學軟件對最終所提取數(shù)據(jù)進行Meta分析。對連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差 (weighted mean difference，WMD)、 兩者均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，對于二分類變量使用相對危險度 (relative risk，RR)及95%CI。異質(zhì)性檢驗使用I2檢驗和χ2檢驗，以P<0.10為檢驗水準，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。以I2<50%，亞組內(nèi)以P>0.10，亞組間以P>0.05，為同質(zhì)性檢驗水準。隨機效應模型用于異質(zhì)性較大時(I2>50%且P<0.10);異質(zhì)性較小時(I2≤50%且P≥0.10)使用固定效應模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共收集相關文獻873篇，通過閱讀標題和摘要初步排除后剩余172篇，其中病例對照研究42篇，最后納入10篇臨床隨機對照文獻[13-16，18-23]，均為英文文獻。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價和基本特征 納入的10個臨床隨機對照研究共包括510例，其中手術組268例，非手術組242例。(Nikku,1997)和(Nikku,2005)兩篇文獻經(jīng)閱讀全文后發(fā)現(xiàn)為同一臨床隨機對照研究在不同時間點的隨訪，其中1997年文獻只在亞組分析中提取了相應的數(shù)據(jù)，其余納入其2005年發(fā)表的研究。使用改良Jadad 量表進行評價，其中5 分研究 2 個，4 分研究3個，3分 研究4個，2分研究1個。納入文獻基本特征和 Jadad評分結果見表1。

表1 急性臏骨脫位Meta研究納入文獻基本特征及質(zhì)量評價表

注：①該文有多個隨訪時間數(shù)據(jù)；②本文納入該隨訪時間數(shù)據(jù)；③兩組隨訪時間不一致

2.3 Meta分析結果 由于隨訪時間長短不一，因此將Meta分析結果分為短期隨訪組(2年)和長期隨訪組(5～7年)兩個亞組進行分析，分別比較短期內(nèi)與長期內(nèi)兩種治療方法的療效。

2.3.1 Kujala評分 共有8篇文獻報道了治療后Kujala評分。異質(zhì)性檢驗顯示兩個亞組存在異質(zhì)性(I2=89%，P<0.000 001；I2=36%，P=0.21)，采用隨機效應模型。兩組治療后 Kujala 評分在短期隨訪組(WMD=-9.56， 95%CI：-20.90～1.77，P=0.10)和長期隨訪組 (WMD=4.59，95%CI：-0.13～9.30，P=0.06)差異均無統(tǒng)計學意義。(圖1)。

圖1 急性髕骨脫位手術治療與非手術治療kujala評分的Meta分析森林圖

2.3.2 脫位復發(fā)率 所納入的10篇文獻都對急性髕骨脫位非手術或手術治療后脫位復發(fā)率進行了統(tǒng)計分析。異質(zhì)性檢驗顯示兩個亞組不存在異質(zhì)性(I2=27%，P=0.23；I2=42%，P=0.16)，采用固定效應模型分析。手術治療脫位復發(fā)率在短期隨訪組(RR=2.87，95%CI：1.75～4.69，P<0.0001)和長期隨訪組(RR=1.80，95%CI：1.62～3.03，P=0.03)均優(yōu)于非手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.3 再次手術率 共5篇文獻對急性髕骨脫位非手術治療或手術治療后再次手術率進行統(tǒng)計分析。異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性(I2=65%，P=0.06；I2=49%，P=0.14；I2=56%，P=0.04)，采用隨機效應模型分析。兩組治療后再次手術率在短期隨訪組(RR=3.87， 95%CI：0.44～34.07，P=0.22)和長期隨訪組 (RR=0.83，95%CI：0.30～2.33，P=0.73)差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

急性髕骨脫位目前有多種治療方法，主要分為非手術治療和手術治療兩種方式，其中非手術治療包括制動、按摩、理療、注射激素等，手術治療包括外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術[24]等。對于急性髕骨脫位的最佳治療方法仍存在爭議，部分學者認為首次急性髕骨脫位應采取手術治療，如Bitar等[13]進行的臨床對照研究和Smith等[25]進行的系統(tǒng)性回顧認為，手術治療在髕骨脫位復發(fā)率以及基于kujala評分的功能評價等指標方面，優(yōu)于非手術治療。而有的學者認為手術治療與非手術治療臨床效果無明顯差異，如Hing等[26]進行的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)首次急性髕骨脫位患者手術治療及非手術治療后患者Kujala評分及復發(fā)性脫位率方面的差異沒有統(tǒng)計學意義。Frosch等[27]系統(tǒng)性回顧了既往急性髕骨脫位的治療方法后認為治療方法應因人而異，如患者無軟骨等并發(fā)損傷建議行非手術治療，而對于伴有游離體形成、骨軟骨骨折及對運動水平要求較高的患者主張行手術治療，對于需要進行手術治療的患者需詳細評估患者的身體情況以選擇恰當?shù)男g式。

針對目前臨床上存在的爭議，筆者采用Meta分析的方法比較兩種治療方法的療效。結果顯示，治療首次急性髕骨脫位選用手術治療和非手術治療兩種方法在kujala評分和再次手術率結果方面無明顯差異。髕骨脫位的復發(fā)率在短期隨訪組和遠期隨訪組手術治療均低于非手術治療。

本研究與關于急性髕骨脫位的Meta分析文獻[17，25，28]相比，納入了更新的文章，得到了不同的統(tǒng)計學結果，本文納入的都是臨床隨機對照研究，并按照 Cochrane系統(tǒng)評價原則逐步制作了評價報告，研究質(zhì)量較可靠。但本文仍有一定的局限性，本文研究的非手術治療與手術治療都有很多種不同的治療方法，不同方法的療效存在差異，且本文納入的文獻質(zhì)量參差不齊，有評分較低的文章納入，這需要進一步納入更多、更高質(zhì)量的臨床隨機對照研究以提高本研究的質(zhì)量。

綜上所述，本研究結果顯示，治療急性髕骨脫位，手術治療相較于非手術治療不易復發(fā)，而非手術治療和手術治療在kujala評分、再次手術率方面差異無統(tǒng)計學意義。在未來的研究中針對多種不同的非手術治療方法及不同的手術方法，應進一步探求具體何種治療方法療效最佳。