整體性治理視角下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的方向和路徑

柴佳慧

摘要：為了推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化、加強(qiáng)社會(huì)保障水平建設(shè)，通過分析整體性治理視角下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的適用性，發(fā)現(xiàn)兩者在價(jià)值目標(biāo)、現(xiàn)實(shí)動(dòng)力與運(yùn)行機(jī)制等方面表現(xiàn)出一定的耦合性。梳理醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的一體化方向，指出當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)中存在醫(yī)保制度分割化、統(tǒng)籌層次低位化和參與主體單一化問題，對(duì)此提出了應(yīng)構(gòu)建創(chuàng)新管理體制、加強(qiáng)法制保障建設(shè)和提倡多元主體參與的建議。

關(guān)鍵詞：整體治理;城鄉(xiāng)一體化;城鄉(xiāng)居民;醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F842.6 ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：0439-8114（2019）19-0144-05

DOI：10.14088/j.cnki.issn0439-8114.2019.19.030 ? ? ? ? ? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： To promote the integration of urban and rural medical care and strengthen the construction of social security level， by analyzing the applicability of the urban and rural medical insurance integration construction from the perspective of holistic governance， it is found that the two show some coupling in the value goal， the actual power and the operating mechanism. By sorting out the general situation of medical insurance system and the integration direction of urban and rural medical insurance construction， its points out that there is a problem of the division of medical insurance system， the low level of overall planning and the simplification of participation in the current urban and rural medical integration construction. Suggestions for building an innovation management system， strengthening the construction of legal guarantees and advocating the participation of multiple subjects are proposed.

Key words： holistic governance; urban-rural integration; urban and rural residents; medical insurance

改革開放以來，在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)的社會(huì)保障事業(yè)得到了高質(zhì)量的發(fā)展，習(xí)近平在慶祝改革開放40周年大會(huì)上說：“我國(guó)建成了包括養(yǎng)老、醫(yī)療在內(nèi)的世界最大的社會(huì)保障體系。”醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障制度中的關(guān)鍵一環(huán)，不僅減輕了人民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，為人民的身體健康保駕護(hù)航，還為國(guó)民提供化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障，所以優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度甚為重要。十九大報(bào)告指出要“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，推動(dòng)建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化承載著改善民眾福祉的重要功能，對(duì)維持社會(huì)公平發(fā)展具有支撐作用。隨著經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)，城鄉(xiāng)差距大、制度“碎片化”和城鄉(xiāng)二元化等問題突出，嚴(yán)重影響新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程下醫(yī)療一體化的推進(jìn)，整合統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度成為重中之重。

由于險(xiǎn)種的多樣性和跨區(qū)域報(bào)銷的復(fù)雜性，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的條塊管理模式、不同管理機(jī)構(gòu)的分散性引起的協(xié)同困難使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理成效甚微，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制碎片化危機(jī)日益凸顯。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)能否在社會(huì)保障建設(shè)的總局中擺脫短期效應(yīng)而保持長(zhǎng)久良治效果，凸顯制度優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用地方政府主要負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門的資源共享、協(xié)作配合，將是化解一體化建設(shè)碎片化危機(jī)的關(guān)鍵所在。

基于此，筆者從整體性治理的視角對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)進(jìn)行深入研究，全面分析整體性治理視角下城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)適用性，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)及一體化方向和存在的多發(fā)問題，同時(shí)為城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)的改進(jìn)完善提供一定指導(dǎo)意見。

1 ?整體治理視角下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的適用性考量

整體性治理理論來源于英國(guó)，是基于新公共管理運(yùn)動(dòng)時(shí)期之上，由佩里·希克斯系統(tǒng)提出的[1]，旨在解決上下層級(jí)節(jié)制引起的制度碎片化問題。該理論目前是西方最前沿的治理理論，它強(qiáng)調(diào)政府機(jī)構(gòu)的開放性整體運(yùn)作，主張協(xié)調(diào)、整合的清晰化治理思路，克服新公共管理的弊端，解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，滿足公眾需求，為公民提供更有效率的公共服務(wù)[2]。整體性治理理論適用于以政府部門為治理主體的應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)提供全新的理論視角與研究基礎(chǔ)，兩者在價(jià)值目標(biāo)、現(xiàn)實(shí)動(dòng)力與運(yùn)行機(jī)制等方面表現(xiàn)出一定的耦合性。

1.1 ?價(jià)值目標(biāo)的耦合

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化旨在保障城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民參保者享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其重點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)治理創(chuàng)新和整合公共服務(wù)部門，保障改善民生，其價(jià)值目標(biāo)就是以人為本，建設(shè)人民滿意政府[3]。

整體性治理徹底改變了傳統(tǒng)官僚治國(guó)下的政府本位思想，轉(zhuǎn)向“以公民為中心的公共服務(wù)研究主題”“把解決人民的生活問題作為核心關(guān)懷”的治理范式，其基本特點(diǎn)是以顧客需求為導(dǎo)向，通過整體性協(xié)同為公民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、建設(shè)公民滿意政府。在價(jià)值目標(biāo)上，整體性治理與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)有著共同的價(jià)值取向，只有吸收和借鑒整體性治理的理念與思想，才能縮小城鄉(xiāng)差距，更好地促進(jìn)城鄉(xiāng)融合，進(jìn)一步滿足人民對(duì)美好生活的需要。

1.2 ?現(xiàn)實(shí)動(dòng)力的耦合

整體性治理理論堅(jiān)持回應(yīng)并滿足公眾需求，緊密圍繞公眾生活事件的出發(fā)點(diǎn)，以解決人民最直接、最現(xiàn)實(shí)的生活問題為核心，遵循3個(gè)基本假設(shè)條件：一是政府更傾向于解決人民最為關(guān)心的問題，而不是政策程序;二是人們有需要聯(lián)合解決的問題，即需要跨越單一組織功能的界限來解決問題;三是為了回應(yīng)并解決諸多民眾關(guān)心的問題，政府各部門、各層級(jí)以及機(jī)構(gòu)間的整合性運(yùn)作是必要的[4]。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建立的現(xiàn)實(shí)動(dòng)力是源自于解決城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制下醫(yī)保覆蓋范圍不廣、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差異化從而危及民眾公平地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資格的困境，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的需求。城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)改革牽涉包括省級(jí)、市級(jí)公立醫(yī)院范圍，跨越多個(gè)衛(wèi)生區(qū)劃，涉及不同行政管理機(jī)構(gòu)，決定了醫(yī)療保險(xiǎn)改革的推進(jìn)不是單一部門能夠處理的。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化要求實(shí)現(xiàn)財(cái)政、衛(wèi)生、民政等多部門聯(lián)動(dòng)，依靠部門主要負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)各部門力量。所以在現(xiàn)實(shí)動(dòng)力上，整體性治理與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)均基于實(shí)現(xiàn)部門間的整合性運(yùn)作與聯(lián)動(dòng)。

1.3 ?運(yùn)行機(jī)制的耦合

整體性治理主張將特定問題的解決作為各參與主體一切活動(dòng)的邏輯起點(diǎn)，充分利用各利益相關(guān)者的資源稟賦和比較優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)分割管理模式下的金字塔式治理結(jié)構(gòu)變革，建立扁平化的網(wǎng)絡(luò)狀治理結(jié)構(gòu)[5]。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化需要突破傳統(tǒng)衛(wèi)生區(qū)域管理模式下的條塊分割管理方式，克服不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自利性與短視性。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化主體呈現(xiàn)為城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）兩個(gè)方向，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保方向上不同層級(jí)的社保管理機(jī)構(gòu)間需要增進(jìn)溝通，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方向上不同衛(wèi)生部門及相關(guān)責(zé)任部門之間的協(xié)作配合需要規(guī)避自利自私心態(tài)，良好的合作必然是建立在相互信任的情感之上的。整體性治理符合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)中鼓勵(lì)協(xié)同理論推進(jìn)的要求，不僅對(duì)許多跨部門、僅靠某個(gè)部門無法解決的問題提出了協(xié)同參與的要求，也對(duì)多部門的合作治理提出了訴求。所以，整體性治理理念與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的要求存在高度的耦合性。

2 ?城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化方向

整體性治理旨在通過跨部門、跨地區(qū)的多元化合作以滿足公眾多元化需求，通過解決單靠某部門無法貫徹處理的問題，增進(jìn)公共利益訴求。制度化、持續(xù)化與理性化地合作解決問題，關(guān)鍵在于階段、規(guī)則與監(jiān)督等方面的一致性整合，整合工作包括對(duì)治理層級(jí)的整合，按行政區(qū)域劃分為省、市、區(qū)、縣和基層5個(gè)層級(jí)，或是中央與地方的整合，或是同一層級(jí)的整合如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合。治理功能的整合表現(xiàn)為較多的功能整合與較少的功能整合兩個(gè)維度;治理部門的整合表現(xiàn)為公私部門間的整合[6]。

2.1 ?醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

醫(yī)療保險(xiǎn)制度位于整體性治理模型矩形的右下方（圖1）。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化是通過資源、人才、資金等生產(chǎn)要素的合理化流動(dòng)，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保并軌和統(tǒng)籌發(fā)展。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的構(gòu)建需要各級(jí)政府切實(shí)履行責(zé)任，形成以縱向垂直改革為著力點(diǎn)，以地方管理范圍為落腳點(diǎn)的相互連接的模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)多層次的統(tǒng)一科學(xué)管理。2016年國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《整合意見》），出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案，提出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策六大要求，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的整合體現(xiàn)為醫(yī)保資源的整合，衛(wèi)生、社會(huì)保障和稅務(wù)部門等多部門按照職責(zé)分工，密切配合，形成合力，有效整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，及時(shí)協(xié)調(diào)解決矛盾和問題，最大限度地實(shí)現(xiàn)公眾意愿，共同促進(jìn)資源共享，降低運(yùn)行成本。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)為民眾提供方便有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，負(fù)責(zé)人才、藥品、經(jīng)費(fèi)建設(shè)工作以及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理。社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)構(gòu)建一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，充分依托村（社區(qū)）的便民服務(wù)中心，為人民群眾提供方便辦理業(yè)務(wù)的一線窗口。稅務(wù)部門做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征集工作，響應(yīng)中共中央、國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《國(guó)稅地稅征管體制改革方案》，建立完善的繳費(fèi)管理信息系統(tǒng)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)征收過程的便利化和征收程序的規(guī)范化。

2.2 ?城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化方向

整體性治理的運(yùn)行分為3個(gè)發(fā)展階段：協(xié)調(diào)、整合與逐漸緊密及相互涉入階段[7]。其中協(xié)調(diào)階段是指根據(jù)任務(wù)需要，統(tǒng)籌社會(huì)資源，促進(jìn)政策的形成與規(guī)劃;整合階段是指緊密圍繞政策目標(biāo)，動(dòng)態(tài)地分配權(quán)利與任務(wù)，保證組織的高效率運(yùn)轉(zhuǎn);逐漸緊密及相互涉入階段是指各級(jí)部門進(jìn)入到更深層次、更持續(xù)化的合作階段，此時(shí)形成高度一致的緊密化合作方式。

協(xié)調(diào)階段注重信息間的溝通交流與認(rèn)知差異的消弭，突破原有固化認(rèn)知，推動(dòng)相關(guān)主體建立起基于整體性治理的共性和認(rèn)知，從而形成具有共同意愿的政策方向，克服制度層面的碎片化弊端。《整合意見》要求把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求各有關(guān)部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)互動(dòng)，發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手促進(jìn)公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式改革等體制機(jī)制創(chuàng)新。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的推進(jìn)不僅要關(guān)注不同部門的相互認(rèn)同與責(zé)任意識(shí)，獲得來自社會(huì)公眾的理解與支持，還需要理清中央政府與地方的治理理念與治理權(quán)限。

整合階段注重履行實(shí)際責(zé)任、強(qiáng)調(diào)具體的操作，將上一階段形成的政策內(nèi)化于心，外化于行，依據(jù)統(tǒng)一、效能原則，建立職責(zé)明確、分工合理的方案體系。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的推進(jìn)有賴于現(xiàn)代信息技術(shù)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，利用省、市、區(qū)三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，縮減各個(gè)層級(jí)間的成本與時(shí)間，極大程度地節(jié)約行政資源?，F(xiàn)階段中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分屬不同部門管理，受限于多元化的部門管理體制，難以保證不同基本醫(yī)療保障制度的“無縫銜接”。所以整體優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，深入維持城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性與推動(dòng)改革的整體聯(lián)動(dòng)性至關(guān)重要。

逐漸緊密及相互涉入階段是關(guān)注政策和權(quán)利的保障與配合，針對(duì)部門層級(jí)化、跨部門化和命令鏈單一的問題，所采用的整體設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌安排的制度邏輯。隨著《整合意見》的頒布，建立了一系列的保障措施，如理順管理體制、提升服務(wù)效能、精心組織實(shí)施等，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。逐漸緊密及相互涉入階段作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的深入方向，屬于進(jìn)入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的常態(tài)化長(zhǎng)效化階段，旨在建立起不同部門行政統(tǒng)一立場(chǎng)和深遠(yuǎn)合作策略。

3 ?城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中的問題

盡管覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立，城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)取得了一定成效，但由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、政策方針存在較大差異性，產(chǎn)生了不少值得關(guān)注的問題。

3.1 ?醫(yī)保制度分割化

從目前中國(guó)各地城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”的實(shí)踐來看，大部分地區(qū)選擇了“三步走”策略[8]。首先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;其次是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和并，實(shí)現(xiàn)區(qū)域下的統(tǒng)籌;最后是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化以及全民健康保險(xiǎn)的均衡化[9]。由于城鄉(xiāng)間在保障水平和醫(yī)療服務(wù)水平上的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏健全的管理和規(guī)范，導(dǎo)致各地政府實(shí)施城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)存在碎片化和分割化的問題。特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的框架構(gòu)建與運(yùn)作實(shí)施上，由于流于形式、缺乏規(guī)范化的配合，對(duì)落實(shí)現(xiàn)行的醫(yī)保制度帶來了負(fù)面影響。

城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割化表現(xiàn)在3個(gè)方面。第一，不同醫(yī)保制度在保障能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平方面的差異性，尤其西部地區(qū)部分農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承受能力較低，易造成城鄉(xiāng)間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，拉大了不同群體的健康水平差距。第二，不同醫(yī)保制度在醫(yī)?；鸱矫娴牟町愋?，不同醫(yī)保制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，而且近幾年來調(diào)整次數(shù)頻繁，一定程度上打擊了居民參保的積極性。第三，不同醫(yī)保制度在保險(xiǎn)政策上的差異性，不同層級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷差距大，不能充分地推進(jìn)分級(jí)診治[10]。

3.2 ?統(tǒng)籌層次低位化

2016年11月，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃于2020年前實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”多元化發(fā)展，形成線上線下融合的發(fā)展格局[11]。依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，在技術(shù)層面推進(jìn)城鄉(xiāng)就醫(yī)“一卡通”具有可操作性與便捷性。然而最大的瓶頸是制度層面上的異地就醫(yī)，由于受到各地醫(yī)保在區(qū)縣層級(jí)上進(jìn)行統(tǒng)籌的制約，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的建設(shè)受阻。

尚未統(tǒng)一的系統(tǒng)體系、尚未完善的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及龐大的異地就醫(yī)群體等不配套的工作環(huán)節(jié)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化開展落實(shí)難以實(shí)現(xiàn)，效果難以如實(shí)體現(xiàn)。雖然當(dāng)前中國(guó)已基本建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保體系，但對(duì)于流動(dòng)人口而言，異地看病醫(yī)保費(fèi)報(bào)銷仍然很困難，有“?！蹦堋氨！币恢笔撬麄兌嗄陙淼钠诖?。此外，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《整合意見》要求加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核力度。然而實(shí)踐表明，一些部門如地方醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心未設(shè)置全面的績(jī)效考核指標(biāo)、未按照要求實(shí)施績(jī)效考核政策，在考核內(nèi)容、方式與效度上存在問題。考核過程僅限于部門內(nèi)部工作人員，考核過程和結(jié)果的公平性令人質(zhì)疑，完整的績(jī)效評(píng)價(jià)體系除了部門“自評(píng)”之外，來自于社會(huì)公眾的“他評(píng)”環(huán)節(jié)亦很重要。

3.3 ?參與主體單一化

政府在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)中占據(jù)主導(dǎo)地位，其人治色彩濃厚。醫(yī)?；I資模式、支付方式和結(jié)算管理系統(tǒng)等的構(gòu)建依托于各級(jí)政府規(guī)制的程度、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的重視程度與其可控制的行政資源，必然導(dǎo)致各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給的不均衡與醫(yī)療改革力度的不穩(wěn)定。

保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保并軌，是一個(gè)由粗至細(xì)逐漸完善的過程，權(quán)力系統(tǒng)的制度化困境難以有效解決。為了保障每一名社會(huì)成員尤其是流動(dòng)人口被納入保障體系，需要?jiǎng)訂T農(nóng)村流動(dòng)人口參保，調(diào)動(dòng)流動(dòng)人口的參保積極性。專家學(xué)者的專業(yè)化知識(shí)、技術(shù)性信息能夠?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)、落實(shí)體系、治理工具以及一般性規(guī)律探究等方面提供建議和幫助。另外，相關(guān)制度、戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的缺乏致使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化推進(jìn)只是短期內(nèi)的地方政府作為，暫時(shí)的動(dòng)員與提倡不利于醫(yī)療保障制度發(fā)展的長(zhǎng)期性和持續(xù)性，反而易導(dǎo)致各職能部門的松懈，難以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。

4 ?城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)的路徑選擇

4.1 ?構(gòu)建創(chuàng)新管理體制

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行實(shí)踐表明，只有政治意愿是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更需要制度層面的創(chuàng)新。革新政府治理理念，有利于提升公共服務(wù)的質(zhì)量，縮小區(qū)域差距和城鄉(xiāng)差別。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，各級(jí)政府應(yīng)緊緊圍繞最大限度地滿足民眾切身利益為出發(fā)點(diǎn)，努力提升公共服務(wù)質(zhì)量與水平。構(gòu)建創(chuàng)新管理體制主要包括以下活動(dòng)：一是立足于地區(qū)實(shí)際，各級(jí)政府必須對(duì)其行政行為負(fù)責(zé);二是建立評(píng)估的制度化系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)工作的績(jī)效進(jìn)行衡量，拓寬公眾參與城鄉(xiāng)醫(yī)療績(jī)效評(píng)估的渠道，實(shí)現(xiàn)政府與公民社會(huì)的良性互動(dòng);三是根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果設(shè)計(jì)多樣化的激勵(lì)懲罰手段，將績(jī)效考核指標(biāo)與干部考核評(píng)價(jià)相掛鉤，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果設(shè)立行政問責(zé)制。

4.2 ?加強(qiáng)法制保障建設(shè)

為保證城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)長(zhǎng)久、持續(xù)、穩(wěn)定的治理效果，應(yīng)加快立法的步伐，努力研究制度，出臺(tái)國(guó)家層面的《醫(yī)療保險(xiǎn)管理法》，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的制度設(shè)計(jì)、常態(tài)管理提供法律支撐。

4.2.1 ?啟動(dòng)國(guó)家層面的立法工作 ?作為民生建設(shè)的重要部分，應(yīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化納入立法范疇，提升立法的質(zhì)量與效率，并依法明確管理主體、客體構(gòu)成、責(zé)任與義務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)體系與運(yùn)行。保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)不受領(lǐng)導(dǎo)干部與有關(guān)部門的主觀隨意干涉，使中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)入細(xì)化、法治化和標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。

4.2.2 ?加強(qiáng)地方法規(guī)的研究與制定 ?為了更好地解決實(shí)際問題、提升地方的工作實(shí)效，應(yīng)結(jié)合地方實(shí)際情況制定配套的法律法規(guī)，增強(qiáng)回應(yīng)公眾民主訴求的能力，并嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)貫徹執(zhí)行。實(shí)行具象化、多樣化的管理機(jī)制，全方位地提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)質(zhì)量水平，組織實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼的統(tǒng)一化管理、“五險(xiǎn)合一”的管理系統(tǒng)和醫(yī)保工作監(jiān)督以及績(jī)效考核制度。

4.3 ?提倡多元主體參與

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)是關(guān)系到每一個(gè)社會(huì)成員和單位組織的要事，它不是一蹴而就的，需要多元主體的參與。其一是構(gòu)建跨部門的協(xié)調(diào)治理機(jī)制，在政策目標(biāo)制定中積極調(diào)動(dòng)利益相關(guān)者，包括衛(wèi)生、社會(huì)保障與財(cái)政等部門，以協(xié)同參與的形式克服由于衛(wèi)生區(qū)劃而導(dǎo)致的碎片化問題，充分實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)信息溝通、資源互換。其二是構(gòu)建社會(huì)的協(xié)同治理機(jī)制，在確立政府主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上，積極發(fā)揮市場(chǎng)與社會(huì)公眾的作用。

4.3.1 ?征求多方的意見 ?為了更好地提升政府執(zhí)行力的效能，在政策目標(biāo)制定中吸納相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的專業(yè)知識(shí)與科學(xué)設(shè)計(jì)，成立部門專家咨詢委員會(huì)，充分發(fā)揮專家學(xué)者的作用，充分征求公民、民營(yíng)企業(yè)與非政府組織的意見，培養(yǎng)各層次人員對(duì)于政策目標(biāo)的支持與理解。在保障政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的持續(xù)投入下，引入多方主體參與到城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)中，充分利用市場(chǎng)的力量，將PPP管理模式引入全民醫(yī)保體系，在公共部門與私人部門間創(chuàng)建多元合作的伙伴關(guān)系，尋求私人部門運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)效益與政府部門社會(huì)效益的契合處，以此來提升運(yùn)行效率并促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化。

4.3.2 ?增強(qiáng)公民的認(rèn)同感 ?城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)不僅涉及政府自身的能力建設(shè)，其更深遠(yuǎn)的價(jià)值追求是尋求外部人民群眾力量的支持。在對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、工作的貫徹落實(shí)與績(jī)效考評(píng)中，應(yīng)增加公眾代表，聽取輿情民意，保證社會(huì)公眾敢于反映真實(shí)情況，使政府績(jī)效管理決策更能真正地對(duì)人民負(fù)責(zé)、讓人民滿意[12]。

5 ?結(jié)語

2009年至今，新醫(yī)改恰逢第10個(gè)年頭，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)作為城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的重要部分，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)公平和諧等方面發(fā)揮了積極作用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的深入理解與分析對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體制改革與民生工程建設(shè)具有重要意義。然而中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，涉及的部門數(shù)量多、處理時(shí)間長(zhǎng)、觸及問題多、協(xié)調(diào)難度大。整體性治理視角作為新型的公共管理范式，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)提供了新的價(jià)值參考?？梢灶A(yù)見，在進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)保體制建設(shè)的實(shí)踐探索下，整體性治理視角將極大地保證城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設(shè)實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定有效的建設(shè)效果。

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