基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果

熊上，李艷麗，廖春分，丁洪成

(1錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北十堰442000；2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院)

2型糖尿病屬于最常見(jiàn)的慢性病之一，病因復(fù)雜，病程周期長(zhǎng)[1]，需要進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤管理。社區(qū)是糖尿病患者院外管理的主要場(chǎng)所，但社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源有限且醫(yī)院和社區(qū)對(duì)患者的管理缺乏聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致目前糖尿病慢性病管理過(guò)程中，院內(nèi)和院外管理嚴(yán)重脫節(jié)，血糖不能得到有效控制。因此，有效的慢性病管理模式尤為重要。隨著信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開(kāi)始進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代，基于互聯(lián)網(wǎng)的社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式為慢性病管理提供了新方向[2]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的社區(qū)-醫(yī)院一體化慢性病管理模式是利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立病案資料數(shù)據(jù)庫(kù)，將慢性病患者納入包括有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院的系統(tǒng)，兩級(jí)醫(yī)院各自立足于自己的功能與定位，各方享有充分的信息交流，為處在病程的患者提供一種連續(xù)系統(tǒng)的、成本效益好的防治模式[3，4]。本研究觀察了基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4～10月我院內(nèi)分泌科住院需要轉(zhuǎn)介至堰橋社區(qū)的120例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病因?qū)W分型體系的2型糖尿病患者[5]；②患者有閱讀能力，能自主獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查表；③患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要器官功能障礙患者,有嚴(yán)重2型糖尿病并發(fā)癥患者,有腫瘤病史及嚴(yán)重惡病質(zhì)患者；②合并有精神類疾病及認(rèn)知溝通能力障礙者；③對(duì)本研究不配合及不能全程參與管理患者。觀察組男35例、女25例，年齡49～76(60.3±7.5)歲，病程1～19(8.6±4.2)年。對(duì)照組男36例、女24例，年齡48～78(61.2±6.3)歲，病程1～20(9.2±4.6)年。兩組患者一般資料具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 糖尿病院外管理方法 患者入組后由我院內(nèi)分泌科醫(yī)生為其制訂診療、飲食及運(yùn)動(dòng)方案，兩組患者在住院期間均采取常規(guī)糖尿病管理模式，在出院前醫(yī)院與社區(qū)進(jìn)行銜接，由社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病案管理。對(duì)照組患者出院后由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者每周進(jìn)行電話隨訪，了解患者血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況及病情進(jìn)展等，針對(duì)患者存在的問(wèn)題，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)及調(diào)整治療方案。觀察組患者出院后采用以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式進(jìn)行管理，具體步驟如下。①建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)：由1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名糖尿病?？谱o(hù)士、2名社區(qū)醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士組成；在管理開(kāi)始前，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式培訓(xùn)；同時(shí)，觀察組患者接受培訓(xùn)，告知其互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的使用方法。②慢性病管理平臺(tái)設(shè)計(jì)與實(shí)施：設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)端和患者端管理平臺(tái)。慢性病管理醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)護(hù)端查看患者就醫(yī)信息，與患者進(jìn)行互動(dòng)和隨訪?；颊叨似脚_(tái)為包括資料庫(kù)版塊(包括個(gè)人檔案、糖尿病日記、糖尿病知識(shí)、醫(yī)患交流)、積分互動(dòng)版塊(包括簽到、發(fā)帖、糖友圈共享)、評(píng)價(jià)版塊(包括自測(cè)量表、線上隨訪)。其中，個(gè)人檔案填寫基本信息、糖尿病信息、既往史、生活習(xí)慣、家族史、個(gè)人史等；糖尿病日記用于記錄每天的健康數(shù)據(jù)，并設(shè)置血糖控制目標(biāo)；糖尿病知識(shí)包括運(yùn)動(dòng)百科、新手必讀、飲食健康、藥物治療、并發(fā)癥、血糖監(jiān)測(cè)、控糖故事等；醫(yī)患交流版塊中，患者可與慢性病管團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上溝通交流，并由團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行指導(dǎo)；患者在簽到、發(fā)帖、糖友圈共享版塊活動(dòng)可獲取相應(yīng)積分，積分可以兌換小禮品；自測(cè)量表包括糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病患者自我管理知識(shí)評(píng)價(jià)量表；線上隨訪會(huì)提前3 d在首頁(yè)發(fā)出提醒，系統(tǒng)根據(jù)患者上傳數(shù)據(jù)依據(jù)預(yù)警值進(jìn)行自動(dòng)評(píng)測(cè)，訪視結(jié)束后提示下次隨訪時(shí)間。研究期間，管理團(tuán)隊(duì)主要成員每月檢查社區(qū)各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，患者在社區(qū)所遇到的與疾病相關(guān)的問(wèn)題，首先由社區(qū)醫(yī)師處理，若無(wú)法處理則上報(bào)給醫(yī)院，進(jìn)一步探討解決方案。院外管理持續(xù)6個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。

1.3 血糖、血脂指標(biāo)及BMI檢測(cè) 分別于管理前(干預(yù)前)和管理結(jié)束后(干預(yù)后)比較兩組的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.4 糖尿病知識(shí)掌握情況評(píng)估 比較兩組干預(yù)前后糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括糖尿病飲食、空腹血糖控制適宜值、餐后血糖控制適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法等。

1.5 自我管理行為能力測(cè)評(píng) 干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行糖尿病自我管理行為量表[6]評(píng)分，量表包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥和吸煙6個(gè)維度，得分越高，說(shuō)明患者的自我管理能力越好。

1.6 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 分別于干預(yù)前后采用WHO生存質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表(WHO-QOL-BREF)[7]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，量表包括生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系4個(gè)不同領(lǐng)域，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖、血脂指標(biāo)及BMI比較 對(duì)照組干預(yù)后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、BMI較干預(yù)前下降，觀察組患者干預(yù)后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、BMI較干預(yù)前下降，且觀察組干預(yù)后低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖、血脂指標(biāo)及BMI比較

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與干預(yù)后觀察組相比，bP<0.05。

2.2 兩組糖尿病知識(shí)掌握情況比較 對(duì)照組干預(yù)后對(duì)糖尿病飲食、空腹血糖適宜值的知曉率高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后對(duì)糖尿病飲食、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法的知曉率均高于干預(yù)前(P均<0.05)。觀察組干預(yù)后對(duì)糖尿病飲食、餐后血糖適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法的知曉率高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后糖尿病知識(shí)掌握情況比較[例(%)]

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與干預(yù)后觀察組相比，bP<0.05。

2.3 兩組自我管理行為量表評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后自我管理行為量表中的各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前提高，且在飲食控制、運(yùn)動(dòng)依耐性項(xiàng)目及總分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與干預(yù)后觀察組相比，bP<0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分中的心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得分均較前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與干預(yù)后觀察組相比，bP<0.05。

3 討論

2型糖尿病患者需要長(zhǎng)期的治療與管理，其目標(biāo)在于良好的血糖控制、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者的生活質(zhì)量[8]。由于疾病的特點(diǎn)及患者本身的因素，使得患者的大部分治療時(shí)間在院外進(jìn)行，而患者出院后，沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，自我管理能力不足，對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不夠，飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)量不合理，加之降糖藥物和胰島素使用不規(guī)范，導(dǎo)致許多患者血糖水平控制不理想及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，最終影響生活質(zhì)量[9]。因此，有效的糖尿病管理模式顯得尤為重要?；ヂ?lián)網(wǎng)具有高效、便捷、及時(shí)、個(gè)體化的特點(diǎn)[10]，采用信息化技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)慢性病智能化監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)管理。因此，本研究將互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用于2型糖尿病的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式中。

陳志剛等[11]研究表明，2型糖尿病與肥胖、高脂血癥密切相關(guān)。高血糖及肥胖的2型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是微血管并發(fā)癥[12]。目前認(rèn)為，良好的血糖控制、調(diào)整血脂、控制BMI可以延緩并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BMI較干預(yù)前降低，且低于對(duì)照組。這提示將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療引入糖尿病管理，將會(huì)得到良好的血糖、血脂控制效果，進(jìn)而有效防治糖尿病并發(fā)癥。

對(duì)糖尿病全面的認(rèn)識(shí)和良好的自我管理能力能夠幫助患者有效控制病情、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[14]。從本研究結(jié)果中可見(jiàn)，大多數(shù)患者對(duì)空腹血糖控制適宜值有相對(duì)充分的認(rèn)識(shí)，但對(duì)糖尿病的其他知識(shí)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，這與汪春燕等[15]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的糖尿病健康教育宣傳效果不理想。而本研究所用平臺(tái)中的糖尿病知識(shí)模塊有助于患者隨時(shí)隨地利用空閑時(shí)間反復(fù)去閱覽糖尿病知識(shí)，使得觀察組患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平明顯提高。觀察組干預(yù)后自我管理行為量表中的飲食控制、運(yùn)動(dòng)依耐性及總分得分較對(duì)照組有明顯提高，但量表中的足部護(hù)理、監(jiān)測(cè)依從性無(wú)明顯差異?？偡钟胁町愓f(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能提高患者的自我管理能力，這與于大玲等[16]研究結(jié)果相一致。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的糖尿病日記模塊需患者每天上傳飲食及運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，一定程度上起到了督促作用，提高了自我管理效果。而監(jiān)測(cè)依從性管理得分較差原因可能是監(jiān)測(cè)血糖時(shí)疼痛及監(jiān)測(cè)費(fèi)用昂貴等，足部護(hù)理管理得分較差可能與患者沒(méi)有意識(shí)到足部并發(fā)癥的嚴(yán)重性及足部護(hù)理的重要性有關(guān)[17]。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者各維度自我管理情況，有針對(duì)性地進(jìn)行管理。

2型糖尿病患者需要長(zhǎng)期反復(fù)住院、定期復(fù)查、規(guī)律治療、定期檢測(cè)等控制病情，極易誘發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理障礙的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[18]。有關(guān)研究結(jié)果提示，焦慮、抑郁情緒與2型糖尿病患者生活質(zhì)量的多個(gè)領(lǐng)域有關(guān)，其中主要為心理領(lǐng)域。此外，患者焦慮、抑郁情緒與軀體疼痛呈正相關(guān)，涉及生理領(lǐng)域[19]。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量明顯提高，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。這提示基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行健康信息傳遞、個(gè)體化的遠(yuǎn)程診療、心理咨詢指導(dǎo)及醫(yī)院與社區(qū)之間的銜接交流可有效提高糖尿病患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，提高自我管理能力，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，將基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式運(yùn)用于2型糖尿病的治療過(guò)程中，可以有效控制血糖、血脂水平，提高患者對(duì)2型糖尿病的認(rèn)知水平及自我管理效能，改善生活質(zhì)量?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療可對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化的治療及隨訪，不僅能解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的情況，而且降低了醫(yī)療費(fèi)用，為糖尿病患者帶來(lái)了新的希望，將成為未來(lái)慢性病管理的新方向。