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    鼻竇球囊雜交技術(shù)治療慢性鼻竇炎*

    2019-11-28 05:37:52孫健斌張迎宏謝立鋒胡偉倪
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:竇口蝶竇上頜

    張 杰 朱 麗 孫健斌 張迎宏 謝立鋒 胡偉倪

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科,北京 100191)

    慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)如藥物治療無效,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery,F(xiàn)ESS)是首選的外科治療手段[1]。但該手術(shù)仍難以避免竇口黏膜損傷、破壞解剖結(jié)構(gòu)與出血、術(shù)后瘢痕形成等醫(yī)源性損傷[2]。2006年Brown等[3]提出鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon sinuplasty,BS)治療慢性鼻竇炎,但在慢性鼻竇炎伴鼻息肉、結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變中,鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)仍有技術(shù)局限性[4]。Garvey[5]報道鼻竇球囊雜交手術(shù)(hybrid technique using balloon sinuplasty),即FESS聯(lián)合鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù),使鼻竇手術(shù)更加安全可靠、微創(chuàng)[6]。我院2018年1~12月行鼻竇球囊雜交手術(shù)治療慢性鼻竇炎20例(54個鼻竇),現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討其安全性和有效性。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組20例,男7例,女13例。年齡21~64歲,(40.5±11.0)歲。均有流膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道有分泌物或息肉樣組織(圖1A)。鼻竇CT見明顯鼻竇炎癥(圖2A、圖3A)。鼻竇炎累及的鼻竇有上頜竇24個,額竇7個,蝶竇7個,篩竇16個,伴不同程度中鼻道息肉,鉤突過大(圖1A),中鼻甲結(jié)構(gòu)異常,鼻竇囊腫,鼻中隔偏曲(圖1A)等。符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前應(yīng)用規(guī)范的藥物治療3個月以上無效。

    手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):18歲以上慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉,規(guī)范的藥物治療3個月以上無效,未經(jīng)手術(shù)治療者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):難治性鼻竇炎[7],變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,累及竇口鼻道復(fù)合體及各竇口的鼻及鼻竇骨異常增生,纖維囊性變,鼻竇腫瘤,纖毛運(yùn)動障礙,孕婦,精神異常不能配合完成量表評估。

    1.2 方法

    1.2.1 材料和器械 采用德國STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及光源,美國美敦力動力系統(tǒng)及常規(guī)鼻竇手術(shù)器械,廣州曼翔醫(yī)藥有限公司凱福瑞鼻竇球囊擴(kuò)張器械(鼻竇引導(dǎo)管、鼻竇球囊擴(kuò)張管、導(dǎo)絲、球囊充水加壓泵、鼻竇沖洗管、引導(dǎo)管手柄)(粵械注準(zhǔn)20162661580)。

    1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一術(shù)者完成。患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉。

    FESS采用Messerklinger術(shù)式,從前組篩竇開始,從前向后深入。矯正偏曲鼻中隔,切除中鼻道息肉,切除鉤突開放篩竇,暴露額隱窩,中鼻甲部分處理,暴露蝶篩隱窩等[8]。

    鼻竇球囊擴(kuò)張手術(shù):在鼻內(nèi)鏡直視下,將相應(yīng)角度的球囊引導(dǎo)管頭端置于將要開放的竇口處(上頜竇竇口使用90°或110°,額竇竇口使用70°,蝶竇竇口使用30°),將接有光源的導(dǎo)絲沿導(dǎo)管經(jīng)鼻竇口緩緩送入竇腔,額竇及上頜竇可通過導(dǎo)絲前端的光源在顏面部透照的部位來判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入竇腔。待導(dǎo)絲進(jìn)入竇腔后,將鼻竇球囊擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲送入,并將球囊置于鼻竇口。使用球囊加壓泵將球囊充水加壓(加壓至10 atm,1 atm=101.325 kPa)。此時可見球囊隆起,鼻竇口擴(kuò)張。維持10 s左右,壓力泵減壓,球囊回縮。如有必要,可反復(fù)進(jìn)行球囊加壓擴(kuò)張鼻竇口2~3次,使鼻竇口擴(kuò)張至所選球囊直徑大小即可。已行FESS暴露上頜竇自然竇口、額隱窩、蝶篩隱窩者,可直接將球囊置于鼻竇口進(jìn)行球囊加壓擴(kuò)張。鼻竇口擴(kuò)張后,進(jìn)一步以吸引器吸除竇腔內(nèi)分泌物,連接鼻竇沖洗管沖洗竇腔。竇內(nèi)病變不能清除者,繼續(xù)用切割吸引鉆或其他鼻竇器械進(jìn)一步擴(kuò)大竇口,清除竇內(nèi)病變。術(shù)后鼻腔填塞。

    1.2.3 療效評估 術(shù)后1、3、6個月行鼻內(nèi)鏡檢查,術(shù)后6個月行鼻竇CT檢查,用Lund-Mackey鼻竇CT評分系統(tǒng)及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)行客觀病情評估,并用鼻腔鼻竇結(jié)局測試SNOT-20調(diào)查表行手術(shù)前后主觀病情、生活質(zhì)量評估[1]。

    Lund-Mackey鼻竇CT評分標(biāo)準(zhǔn):①鼻竇:0=無異常,1=部分渾濁,2=全部渾濁;②竇口鼻道復(fù)合體:0=無阻塞,2=阻塞。每側(cè)0~12分,總分0~24分。

    Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分標(biāo)準(zhǔn):①息肉:0=無息肉,1=息肉僅在中鼻道,2=息肉超出中鼻道;②水腫:0=無,1=輕度,2=嚴(yán)重;③鼻漏:0=無,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、膿性鼻漏;④瘢痕:0=無,1=輕,2=重(僅用于手術(shù)療效評定);⑤結(jié)痂:0=無,1=輕,2=重(僅用于手術(shù)療效評定)。每側(cè)0~10分,總分0~20分。

    鼻腔鼻竇結(jié)局測試SNOT-20評分:包含需要擤鼻涕,打噴嚏,流清涕,咳嗽,鼻涕倒流(咽喉),流膿鼻涕,耳悶脹,頭暈,耳痛,頭面部疼痛或壓迫感,難以入睡,半夜容易蘇醒,夜間睡眠質(zhì)量不好,睡醒后覺得累,疲倦,工作效率下降,注意力不集中,沮喪、焦躁、易怒,憂慮,感覺不安或難堪共20項(xiàng)問題。0=無任何困擾,1=輕度的困擾,2=中度的困擾,3=重度的困擾。并請患者選出影響整體健康最重要的問題(最多5項(xiàng))。

    2 結(jié)果

    96%(23/24)上頜竇、86%(6/7)額竇、86%(6/7)蝶竇、0%(0/16)篩竇完成鼻竇球囊雜交手術(shù)。16個篩竇經(jīng)FESS開放前、后篩竇;1例真菌性蝶竇炎、1例真菌性上頜竇炎,因鼻竇過于氣化,真菌球團(tuán)塊嵌入周圍隱窩不能通過擴(kuò)張的竇口清除,采用FESS進(jìn)一步擴(kuò)大竇口,清除真菌;1例額竇口骨性狹窄,引流通道曲折,未能通過球囊擴(kuò)張竇口,改為Draf術(shù)式開放竇口。手術(shù)時間(67.3±17.1)min,術(shù)中出血量(22.0±11.2)ml,均在術(shù)后1~2 d取出鼻腔填塞,術(shù)后1~3 d出院。無大出血,無眼眶腫脹、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥,無術(shù)后感染、發(fā)熱等。門診隨訪6~9個月,(6.6±0.9)月。術(shù)后見術(shù)腔不同程度黏膜水腫、囊泡、干痂、分泌物潴留,內(nèi)鏡引導(dǎo)下行分期鼻腔清理,并規(guī)范化、個性化使用黏液促排藥物、局部鼻噴激素、抗組胺、抗白三烯等藥物治療[9]。術(shù)后3個月2個竇口狹窄,但竇口未閉合。經(jīng)FESS開放的1個上頜竇口(圖4)、1個蝶竇口及Draf術(shù)式開放的1個額竇口出現(xiàn)輕度瘢痕,鼻竇CT顯示竇內(nèi)僅有輕微黏膜增厚,無分泌物潴留。2例伴過敏性鼻炎,竇內(nèi)分泌物潴留及黏膜水腫增厚,隨過敏癥狀加重而變化,但竇口開放良好,過敏癥狀緩解后均能在內(nèi)鏡下經(jīng)竇口清理竇腔分泌物。術(shù)后膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀消失,內(nèi)鏡下未見息肉復(fù)發(fā),無鼻腔粘連,無竇口閉合(圖5),鼻竇CT檢查見經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇無明顯軟組織影(圖2B、3B)。20例慢性鼻竇炎患者術(shù)后恢復(fù)良好,手術(shù)效果滿意,無需再次修正手術(shù)。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、SNOT-20調(diào)查評分較術(shù)前明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    圖1 鼻內(nèi)鏡所見:A.術(shù)前左側(cè)中鼻道鉤突與中鼻甲附著處見小息肉(白色箭頭),鉤突過于膨大(黑色箭頭),鼻中隔偏曲(藍(lán)色箭頭),不能窺及中鼻甲;B.矯正偏曲鼻中隔,F(xiàn)ESS切除息肉及鉤突,暴露中鼻甲、中鼻道、篩泡、上頜竇自然竇口,置入鼻竇球囊擴(kuò)張上頜竇自然竇口(白色箭頭);C.盡量保留上頜竇口的黏膜,尤其是竇口下緣黏膜(白色箭頭) 圖2 術(shù)前CT(A)示右側(cè)蝶竇見軟組織影,術(shù)后6個月復(fù)查(B)右側(cè)蝶竇內(nèi)未見軟組織影 圖3 術(shù)前CT(A)示蝶竇內(nèi)及后篩見軟組織影,術(shù)后6個月復(fù)查(B)蝶竇內(nèi)及開放的后篩未見軟組織影 圖4 右側(cè)上頜竇行FESS開放竇口后3個月,鼻內(nèi)鏡見竇口少許瘢痕,水腫圖5 右側(cè)上頜竇球囊擴(kuò)張竇口后3個月,鼻內(nèi)鏡見竇口開放,未見瘢痕,無水腫,未見竇內(nèi)分泌物潴留

    表1 手術(shù)前后各評分比較

    3 討論

    FESS具有創(chuàng)傷輕、術(shù)野清楚、視角開闊、操作精確等優(yōu)點(diǎn)[10],但環(huán)形擴(kuò)大開放上頜竇自然開口后,只有13.3%的上頜竇黏液纖毛傳輸途徑仍為開口的下緣,56.7%的上頜竇出現(xiàn)改道,30%的上頜竇出現(xiàn)竇內(nèi)與鼻腔之間的傳輸中斷[11]。可見,絕大多數(shù)術(shù)后上頜竇的黏液纖毛傳輸清除率受到影響,對進(jìn)入上頜竇的細(xì)菌、病毒及粉塵顆粒等的清除率下降。鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)現(xiàn)已成為國際上廣泛接受的鼻腔鼻竇疾病的手術(shù)治療方法,多項(xiàng)臨床研究已證明其可行性及有效性[12,13]。其主要優(yōu)點(diǎn)是容易操作,安全性好,可有效保護(hù)黏膜,術(shù)后竇口閉合率低[14]。鼻竇球囊導(dǎo)管侵入性很小,使內(nèi)鏡下開放阻塞或顯著狹窄竇口的同時,最大限度地保存組織結(jié)構(gòu),減少醫(yī)源性黏膜損傷[15]。但在慢性鼻竇炎伴鼻息肉、結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變中,鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)具有局限性。球囊雜交手術(shù)結(jié)合上述兩種鼻竇主流手術(shù)于一體,既可矯正結(jié)構(gòu)、清除病變,又可通暢引流、保留竇口黏膜,近年來在國外使用呈明顯上升趨勢[16]。

    我科2013年開始將鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)用于慢性鼻竇炎等鼻竇疾病的治療,取得良好的效果[17],在此基礎(chǔ)上開展球囊雜交手術(shù)治療慢性鼻竇炎。本組20例慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突過大、中鼻甲結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變等,F(xiàn)ESS采用Messerklinger術(shù)式,矯正鼻中隔,切除中鼻道息肉、過于肥大的鉤突,開放病變篩竇,重塑鼻甲、暴露額隱窩等;鼻竇球囊擴(kuò)張用于擴(kuò)張竇口,最大限度保留竇口黏膜,尤其是竇口下緣黏膜的保護(hù),沖洗竇腔至清潔。1例真菌性蝶竇炎、1例真菌性上頜竇炎竇口經(jīng)球囊擴(kuò)張后,再進(jìn)一步行FESS擴(kuò)大竇口,1例額竇使用Draf術(shù)式開放竇口。術(shù)者應(yīng)熟練掌握FESS技術(shù)及鼻竇球囊擴(kuò)張技術(shù),才能在術(shù)中根據(jù)病情改變手術(shù)方式,使手術(shù)達(dá)到更好的效果。部分病例因切除息肉、鉤突、篩竇氣房及鼻甲塑形后已暴露上頜竇、蝶竇、額竇自然竇口,熟練掌握鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)時,可將球囊內(nèi)部不常用的鼻竇導(dǎo)絲去除,精簡球囊配套,可直接經(jīng)竇口插入進(jìn)行竇口擴(kuò)張,減少操作流程,節(jié)約手術(shù)時間,且手術(shù)過程安全,無假道、眶板及腦板損傷等并發(fā)癥,竇口出血較FESS更少,尤其是蝶竇口的擴(kuò)張開放。精簡球囊配套還能降低成本和手術(shù)費(fèi)用。在額竇口擴(kuò)張時,若因角度鼻內(nèi)鏡不能窺及竇口,則仍需導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張球囊擴(kuò)張額竇竇口。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片,明確各個竇口的引流通道,否則容易產(chǎn)生假道,延長手術(shù)時間,損傷竇口黏膜,增加出血量,導(dǎo)致術(shù)后竇口攣縮及瘢痕幾率增加。對于鼻竇前壁囊腫及較大真菌球,目前的球囊手術(shù)器械難以通過擴(kuò)張的竇口處理,仍需不斷地發(fā)展及改進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)器械。本組20例規(guī)范化、個性化藥物治療及鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理,鼻竇CT復(fù)查恢復(fù)良好,無復(fù)發(fā)需修正手術(shù)病例。因球囊雜交手術(shù)仍需鼻腔填塞明膠海綿或膨脹海綿,術(shù)后當(dāng)日舒適度與FESS相似。術(shù)后Lund-Mackey鼻竇CT評分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、SNOT-20評分較手術(shù)前均明顯降低,手術(shù)效果滿意。

    綜上所述,球囊雜交手術(shù)切除鼻腔不可逆病變后,保留竇口纖毛功能正常,術(shù)后恢復(fù)良好,療效滿意,治療慢性鼻竇炎微創(chuàng)、安全、有效。

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