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    腸重復(fù)來源低級(jí)別黏液性腫瘤繼發(fā)腹膜假黏液瘤1例報(bào)告

    2019-11-28 05:38:00史冠軍馬瑞卿安魯彪許洪斌
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2019年11期

    王 冰 史冠軍 馬瑞卿 安魯彪 李 超 夏 奧 許洪斌

    (航天中心醫(yī)院黏液瘤科,北京 100049)

    消化道重復(fù)(alimentary tract duplication,ATD)是較少見的先天性畸形,常于嬰幼兒期發(fā)病,極少有惡變傾向[1]。腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)同樣是罕見疾病,通常為起源于闌尾的黏液性腫瘤。國(guó)外有腸重復(fù)來源腹膜假黏液瘤的個(gè)案報(bào)告[2,3]。2015年我院診治一例腸重復(fù)來源低級(jí)別黏液性腫瘤繼發(fā)腹膜假黏液瘤,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者女,52歲。2015年8月因“自覺腹部腫物”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腹部超聲提示上腹部無回聲區(qū)。全腹增強(qiáng)CT示左側(cè)腹占位性病變,腹膜來源可能性大,盆腔積液。腫瘤標(biāo)志物血癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA19-9均正常。考慮腹膜假黏液瘤可能,建議手術(shù)治療。11月就診于我院,查體:于臍周觸及一質(zhì)硬腫物,邊界不清,無壓痛,直徑15 cm。入院后查血CEA、CA125、CA19-9、CA72-4正常,CA242稍高(25.87 kU/L,正常值0~20 kU/L)。參照外院腹部CT考慮腹腔囊實(shí)性腫物,黏液性腫瘤不除外。超聲定位提示臍周可見囊實(shí)性包塊,內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)回聲分隔,范圍約22.2 cm×7.4 cm,包塊下方以囊性成分為主。體表定位后行腹腔腫物穿刺,抽出淡黃色黏稠膠凍樣物5 ml,未送病理。胃腸鏡檢查未見胃、結(jié)直腸腫物??紤]腹膜假黏液瘤,但來源不明。

    11月13日在全麻下行開腹探查,見腹腔無粘連,無腹水,盆腔子宮直腸窩有少量果凍樣物,闌尾細(xì)長(zhǎng)無粘連,無水腫及腫物,左右膈角正常,肝表面正常,胃體表面胃小網(wǎng)膜及胃大網(wǎng)膜均正常,胃大網(wǎng)膜腔為囊性腫物,可見果凍狀內(nèi)容物,考慮胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)黏液性腫物(圖1),與腸管不相連。切除闌尾、雙附件送冰凍快速病理回報(bào)無異常。切除全大網(wǎng)膜,見胃后壁、橫結(jié)腸系膜、胰腺前方脾內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)闃O黏稠膠凍樣物,清除腫物,見脾曲、橫結(jié)腸、左半腸系膜前葉明顯增厚成黏液腫物,大小約15 cm×8 cm×5 cm(圖2),與腸管不相連。將大網(wǎng)膜及腫物移出腹腔(圖3)。行90分鐘腹腔熱灌注化療,用藥為5-FU 1000 mg和順鉑40 mg。術(shù)后未通氣排便,術(shù)后12天行全消化道造影(復(fù)方泛影葡胺)及腹部平片檢查提示腸管積氣,給予胃腸動(dòng)力藥物、通便及口服中藥治療,術(shù)后14天排氣排便。術(shù)后病理提示:(網(wǎng)膜)網(wǎng)膜組織內(nèi)見囊性腫物,囊壁內(nèi)襯低級(jí)別黏液性上皮,囊壁廣泛纖維化伴鈣化,局灶見平滑肌層(圖4),結(jié)合形態(tài)及臨床,考慮為起源于腸重復(fù)的低級(jí)別黏液性腫瘤,累及囊外壁。免疫組化:CK7(-),CK20(+),Villin(+),CDX2(+)(圖5),MUC-2(+),HER-1(1+),HER-2(0),P53(-),Ki-67(+20%),TopⅡα(+10%),MUC-1(-),ER(-),PR(-),PAX8(-),SMA(平滑肌+),Desmin(平滑肌+)。慢性閉塞性闌尾炎(圖6),未見腫瘤。(雙側(cè))輸卵管及卵巢,未見腫瘤。(小)網(wǎng)膜組織未見腫瘤,另見淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移性腫瘤(0/3)。術(shù)后19天出院,每半年來院復(fù)查一次,未行放化療,末次隨訪時(shí)間為2018年12月,行腹部CT及血腫瘤標(biāo)志物均未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

    圖1 胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)見黏液性腫瘤,與腸管不相連 圖2 橫結(jié)腸脾曲腸系膜前葉明顯增厚成黏液腫物,與腸管不相連 圖3 切除大網(wǎng)膜及腫物 圖4 (網(wǎng)膜)網(wǎng)膜組織內(nèi)見囊性腫物,囊壁內(nèi)襯低級(jí)別黏液性上皮,囊壁廣泛纖維化伴鈣化,局灶見平滑肌層(HE染色 ×200) 圖5 免疫組化CDX2陽性(×400) 圖6 (闌尾)慢性閉塞性闌尾炎(HE染色 ×100)

    2 討論

    消化道重復(fù)可發(fā)生在口腔至肛門任何部位,最常見的是腸重復(fù)畸形。腸重復(fù)病理分型包括囊腫型、管狀型及孤立型,其中囊腫型最常見。腸重復(fù)畸形通常位于腸系膜側(cè),組織病理學(xué)表現(xiàn)為腸重復(fù)黏膜與正常腸道黏膜類似,內(nèi)壁可由平滑肌細(xì)胞組成。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,可表現(xiàn)為腹部包塊、腸梗阻、腹痛、穿孔、消化道出血等,主要與病變部位、大小、類型及有無并發(fā)癥有關(guān)。腸重復(fù)多發(fā)生于回腸,也可見于食管、直腸、結(jié)腸、空腸、胃與十二指腸,惡性轉(zhuǎn)移罕見[4]。

    本例主因自覺觸及腹部腫物就診,腹部穿刺抽出黏液樣物質(zhì),胃腸鏡檢查未見占位等異常,除CA242稍高外,其他腫瘤標(biāo)志物均正常。為進(jìn)一步明確診斷行開腹探查,術(shù)中見子宮直腸窩有少量“果凍”樣物種植,胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)為囊性腫物,內(nèi)可見“果凍”樣物,與腸管不相連。術(shù)中先切除闌尾及卵巢送快速冰凍病理未見異常,排除闌尾及卵巢來源黏液性腫瘤,結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果考慮為孤立型腸重復(fù)來源的低級(jí)別黏液性腫瘤。國(guó)內(nèi)有單純腸重復(fù)病例報(bào)道[1,4],但未見腸重復(fù)合并腹膜假黏液瘤的報(bào)道,國(guó)外僅有少數(shù)腸重復(fù)合并腹膜假黏液瘤的個(gè)案報(bào)道[2,3]。

    腹膜假黏液瘤早期因臨床癥狀不明顯而難以確診,主要特征為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液樣物質(zhì)聚集在腹膜和臟器表面,導(dǎo)致腹脹、腹腔壓力增高,嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃腸道梗阻及腹腔臟器粘連成團(tuán)。術(shù)中可見腹腔有大量膠凍樣黏液聚集和黏液性物質(zhì)種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面,還有一部分種植于小腸及結(jié)腸的漿膜面和系膜面,術(shù)中清除該處腫瘤時(shí)發(fā)生消化道漏的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,需格外小心。大多數(shù)腹膜假黏液瘤是起源于闌尾的黏液性腫瘤。多數(shù)腹膜假黏液瘤CK20陽性而CK7陰性或弱陽性(本例CK20陽性,CK7陰性)。結(jié)直腸或闌尾來源的腹膜假黏液瘤與卵巢腫瘤免疫組化結(jié)果相反,卵巢腫瘤通常表現(xiàn)為CK20陰性而CK7陽性。CDX2是胃腸道腺癌的特異性標(biāo)志物(本例CDX2陽性),原始腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生黏液,阻塞闌尾管腔會(huì)形成闌尾黏液囊腫,腔內(nèi)壓力持續(xù)增加會(huì)引起闌尾穿孔,使黏液細(xì)胞廣泛種植至腹腔形成腹膜假黏液瘤[2]。腹膜假黏液瘤對(duì)常規(guī)靜脈化療不敏感,因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是通過種植形成的,不通過靜脈及淋巴轉(zhuǎn)移。目前國(guó)際推薦的腹膜假黏液瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery,CRS)加腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)。腫瘤細(xì)胞減滅包括臟器切除和腹膜切除術(shù),盡可能完全切除腹盆腔內(nèi)肉眼可見的腫瘤,包括全腹膜切除、左上腹膜切除、大網(wǎng)膜切除加脾切除、右上腹膜切除、盆腔腹膜切除加小網(wǎng)膜切除及網(wǎng)膜囊剝除,必要時(shí)加直腸乙狀結(jié)腸切除、膽囊切除,可能還需要行右半結(jié)腸切除或全結(jié)腸切除。腹腔熱灌注化療是腫瘤細(xì)胞減滅后的必需步驟,因?yàn)楦骨粌?nèi)給藥確保腹膜表面接觸高濃度化療藥物,其次,腹腔熱灌注化療的高溫可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性和穿透力[5]。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版推薦使用腹膜假黏液瘤的診斷術(shù)語分為四類[6]:無細(xì)胞性黏液;低級(jí)別黏液性腫瘤;高級(jí)別黏液性腺癌;高級(jí)別黏液性腺癌伴印戒細(xì)胞。本例術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為腸重復(fù)來源低級(jí)別黏液性腫瘤。Chua等[7]報(bào)道多中心2298例腹膜假黏液瘤行腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療,中位生存時(shí)間196個(gè)月,中位無進(jìn)展生存時(shí)間98個(gè)月,10年與15年生存率分別為63%、59%。

    綜上,腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療會(huì)使闌尾來源的腹膜假黏液瘤患者受益,相信腹膜假黏液瘤的治療方式相似,黏液性腫瘤細(xì)胞種植于腹腔形成腹膜假黏液瘤,無論什么部位來源,包括極少來源于腸重復(fù)的腹膜假黏液瘤,都應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療。

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