構(gòu)建以客觀評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量提升導(dǎo)向

郭 驍

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)商學(xué)院 北京 100081）

一、引言

醫(yī)療質(zhì)量的課題是事關(guān)民生的重大議題，既關(guān)切到每個(gè)人的生活和工作質(zhì)量，又涉及到醫(yī)療行業(yè)自身的組織管理質(zhì)量，因而成為研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。陳志霞，嚴(yán)薔薇（2016）就研究了醫(yī)院即使提高了醫(yī)療質(zhì)量是否就能吸引更多患者，并獲得患者的消費(fèi)承諾，為此該文引入“醫(yī)院支持感”這一中介變量，運(yùn)用實(shí)證檢驗(yàn)提出在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，還需使患者獲得“醫(yī)院支持感”，患者才能最終產(chǎn)生消費(fèi)承諾[1]。方銳和李幼平（2014）分析了醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療質(zhì)量，何者更能實(shí)現(xiàn)患者效用最大化，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)降低價(jià)格來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)需求的增量較為有限，患者效用最大化表現(xiàn)為對(duì)具有更高的質(zhì)量?jī)r(jià)格比的醫(yī)療服務(wù)的追求，因而提出深化醫(yī)改的路徑選擇要以提高醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期效用的持續(xù)增長(zhǎng)[2]。還有諸多對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量所能產(chǎn)生價(jià)值的學(xué)術(shù)研究，不再一一贅述，概而論之，提高醫(yī)療質(zhì)量能產(chǎn)生重大意義和價(jià)值已為大家所認(rèn)同。但如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的提升應(yīng)該按照何種導(dǎo)向和邏輯去實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量提升的基礎(chǔ)又是什么，這些課題尚需進(jìn)一步探討。

而本文認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量提升的基礎(chǔ)是客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，只有相對(duì)準(zhǔn)確地識(shí)別了醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)階段的特征、表現(xiàn)和水平，才能明確我們自身的優(yōu)勢(shì)和不足，才能以評(píng)促建，也才能勾勒出未來(lái)較為現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療質(zhì)量提升目標(biāo)和方向。這也是本文研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

二、關(guān)于客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的文獻(xiàn)綜述

基于以上邏輯，本文先對(duì)如何客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，這類研究運(yùn)用不同技術(shù)和框架來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。崔婷婷，熊季霞（2016）通過(guò)文獻(xiàn)資料優(yōu)選分析法和專家咨詢法確定評(píng)價(jià)指標(biāo),采用TOPSIS法和RSR法對(duì)全國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)2005—2012年八年間全國(guó)綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量效果最好的是2012年,隨著年份的增長(zhǎng),醫(yī)療質(zhì)量也隨之提高[3]。付強(qiáng)，張譽(yù)錚（2017）面向政府部門或第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，采用定性與定量方法進(jìn)行指標(biāo)篩選，構(gòu)建了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，包含8個(gè)一級(jí)指標(biāo)（診療水平、診療效率、診療措施相關(guān)、住院患者死亡、醫(yī)院感染、并發(fā)癥、重返類、安全事件）和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)[4]。田帝等（2018）以某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院2012—2016年的10個(gè)醫(yī)療指標(biāo)為數(shù)據(jù),基于“秩和比法”和“多元聯(lián)系數(shù)法”對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)價(jià)方法的結(jié)果基本一致且可靠[5]。王賓等（2016）以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院為例，認(rèn)為經(jīng)過(guò)近5年在該院試點(diǎn)DRGs (Diagnosis Related Groups,DRGs 疾病診斷相關(guān)組)管理工具,使得醫(yī)療質(zhì)量、效率、安全等各方面都有明顯改善,認(rèn)為DRGs是一種行之有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理工具[6]。同樣，王鳳玲等（2017）也探討了基于DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的方法是否有效，具體以死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,從而進(jìn)行科室間、專業(yè)間橫向?qū)Ρ?并與總住院死亡指標(biāo)比較，通過(guò)對(duì)某醫(yī)院數(shù)據(jù)的實(shí)例分析，認(rèn)為該評(píng)價(jià)方法是有效的[7]。

在醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)完全是在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生，受醫(yī)療主管部門和醫(yī)院各級(jí)管理者的思路而決定。但在醫(yī)療管理研究領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題的文獻(xiàn)不限于上述研究，還有很多研究從不同的角度去展開評(píng)價(jià)。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題的研究主體總體可分為兩類，一類同樣來(lái)自于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，如各級(jí)醫(yī)療行政主管部門的研究者和政策制定者、醫(yī)院各級(jí)各類管理者、臨床醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)高校中的研究者等等，他們的視角更加聚焦于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的各個(gè)具體環(huán)節(jié)，問(wèn)題導(dǎo)向更明顯，如針對(duì)不同類型的醫(yī)院、不同類型的疾病、不同科室等，所發(fā)表文章的期刊也多為醫(yī)療主題類期刊，如《中國(guó)醫(yī)院管理》、《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》、《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》等等。而另一類研究主體則來(lái)自于各個(gè)非醫(yī)學(xué)高校中的經(jīng)濟(jì)學(xué)院、管理學(xué)院、商學(xué)院、公共管理學(xué)院、政府管理學(xué)院中的科研人員，他們的研究視角更傾向于面上理論研究，試圖運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、公共管理中的理論和方法來(lái)考察醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)表的期刊也多為經(jīng)濟(jì)管理主題的刊物。以上兩類主體兩類視角的研究各有所長(zhǎng)，通過(guò)綜述在掌握現(xiàn)有兩類研究基礎(chǔ)的同時(shí)，也力求能將兩者融合，為后面本文的研究提供新的思路。

三、以客觀評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的提升導(dǎo)向

以上針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)主要是以定量方法為主，且對(duì)國(guó)外DRGs方法的運(yùn)用較多，這種評(píng)價(jià)方法的特征在于能夠?qū)⒃\療技術(shù)、診療難度、診療效果、診療費(fèi)用等因素統(tǒng)籌衡量，從而便于進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的橫向比較，因此這種評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)在于便于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升給出一個(gè)細(xì)化的提升方案，但劣勢(shì)在于當(dāng)評(píng)價(jià)對(duì)象受限于診療技術(shù)、診療費(fèi)用等短期難以改變的因素時(shí)，基于這一評(píng)價(jià)結(jié)果所得出的醫(yī)療質(zhì)量細(xì)化提升方案，可能就不具有可行性，這時(shí)可能就需要一個(gè)定性的一攬子的框架性提升方案。

這種一攬子的框架性提升方案，既有衛(wèi)生行政部門出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)，如我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年11月1日正式實(shí)施。陳陽(yáng)等（2017）將該辦法與過(guò)去的相關(guān)法規(guī)進(jìn)行比較，提出了新辦法在具體內(nèi)容上的幾個(gè)亮點(diǎn)，如突破性建立了國(guó)家層面的管理體系,明確了管理責(zé)任主體,更注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理水平,強(qiáng)調(diào)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范等；但也指出在具體實(shí)施層面還需建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，包括從外部公權(quán)力、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部構(gòu)建互為依托、互為補(bǔ)充、協(xié)調(diào)運(yùn)作的發(fā)展導(dǎo)向、組織建設(shè)、監(jiān)測(cè)與激勵(lì)等機(jī)制體系，進(jìn)而保障新辦法的具體落實(shí)[8][9]。此外，也有研究者提出了系統(tǒng)提升方案，如陳曄等（2016）通過(guò)對(duì)5個(gè)省的實(shí)地調(diào)研，面向全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院，從宏觀角度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升給出了一攬子普適性對(duì)策；首先通過(guò)問(wèn)題分析，指出三級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量管理體系最健全，縣級(jí)醫(yī)院由于人力資源匱乏和運(yùn)營(yíng)壓力而無(wú)力完善薄弱的質(zhì)量管理體系，而民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平則呈現(xiàn)兩極分化的趨勢(shì)；對(duì)此提出一攬子提升對(duì)策，包括提升第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的隸屬層次,加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控中心的運(yùn)行保障，完善縣級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理組織架構(gòu),保障人員配置,加大經(jīng)費(fèi)投入和全員質(zhì)量管理培訓(xùn)等[10]。

但不論對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升是給出一個(gè)細(xì)化的提升方案，還是一個(gè)定性的一攬子的框架性提升方案，都應(yīng)該建立在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上，都應(yīng)該堅(jiān)持在評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上給每一個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象提供一個(gè)專屬的、針對(duì)性強(qiáng)的、個(gè)性化的提升解決方案，而不應(yīng)該給同一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院）給出一個(gè)普適性的提升解決方案。醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的高度歷史依賴性、高度組織協(xié)同性和高度復(fù)雜性決定了其高度個(gè)性化的本質(zhì)特征，這就要求我們的提升方案應(yīng)該一事一議，謹(jǐn)小慎微，切忌貪大求快，大干快上。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升拿出解決方案，就好比對(duì)一個(gè)高難度的，且可擇期的“疑難雜癥”給出診療方案，這就需要在多種方案中充分地權(quán)衡利弊，如果拿不準(zhǔn)，沒(méi)把握，我們就應(yīng)該給出一個(gè)“保守治療”的提升方案，而不是一個(gè)直接的手術(shù)根治方案。