論醫(yī)院電子病歷應(yīng)用存在的問(wèn)題與對(duì)策思路構(gòu)建

楊海星 張宏

【摘 要】 因?yàn)槲覈?guó)的科技不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展越來(lái)越快，社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求也越來(lái)越高，醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展方向，也逐漸向著電子化進(jìn)行。而電子病歷，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到了重要的作用，可是，如何把現(xiàn)在的紙質(zhì)病歷向電子病歷進(jìn)行轉(zhuǎn)變，這就成為了醫(yī)院工作人員需要深思的問(wèn)題。本文結(jié)合自身的觀(guān)察和工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了一些電子病歷運(yùn)用在醫(yī)院當(dāng)中所存在的問(wèn)題，并以此提出一些建議。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院 電子病歷 問(wèn)題與對(duì)策 思路的構(gòu)建

當(dāng)前社會(huì)的大環(huán)境下，醫(yī)院逐漸實(shí)現(xiàn)電子化成為醫(yī)院重要的改革方向，而走向電子化當(dāng)中，電子病歷就相當(dāng)關(guān)鍵，是醫(yī)院走入電子化的關(guān)鍵一步，也是醫(yī)院發(fā)展的新熱點(diǎn)。我國(guó)現(xiàn)在大部分的公立醫(yī)院都開(kāi)始采用電子病歷，而電子病歷跟紙質(zhì)病歷之間進(jìn)行對(duì)比，電子病歷只要錄入一次，就可以進(jìn)行長(zhǎng)期的留存，這就可以避免醫(yī)院因工作人員的失誤而造成的一些問(wèn)題。但是在醫(yī)院電子病歷不斷發(fā)展的今天，還存在著很多的問(wèn)題和不足之處。例如電子病歷的填寫(xiě)不夠?qū)I(yè)，簽名也不夠規(guī)范等。

1.電子病歷當(dāng)中存在的一些問(wèn)題

1.1.電子病歷的使用不夠規(guī)范。當(dāng)前社會(huì)的大環(huán)境下，對(duì)電子病歷的填寫(xiě)不夠規(guī)范是大多數(shù)醫(yī)院的主要問(wèn)題。雖然醫(yī)院在引進(jìn)電子病歷的時(shí)候，就專(zhuān)門(mén)規(guī)范了書(shū)寫(xiě)的格式，但醫(yī)院的工作人員在操作的過(guò)程當(dāng)中，因?yàn)椴煌剖抑g有著一定的區(qū)別，這就讓格式不能夠完全統(tǒng)一，從而引發(fā)了各個(gè)科室有著各自的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，更嚴(yán)重的會(huì)對(duì)電子病歷當(dāng)中的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)化，讓電子病歷的錄入格式不規(guī)范，這就讓醫(yī)院對(duì)電子病歷管理產(chǎn)生諸多困難。

1.2.電子病歷的填寫(xiě)過(guò)程中，時(shí)效性和準(zhǔn)確性得不到保證。我國(guó)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源都有著缺失的問(wèn)題。運(yùn)用了電子病歷之后，這就使醫(yī)生的負(fù)擔(dān)加重了，讓電子病歷的填寫(xiě)時(shí)效性得不到保證。另一方面，大部分的老醫(yī)生對(duì)新興的技術(shù)不適應(yīng)，對(duì)計(jì)算機(jī)的認(rèn)知不夠，在錄入電子病歷的時(shí)候，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，又或者讓實(shí)習(xí)的工作人員進(jìn)行錄入，這就讓電子病歷的準(zhǔn)確性得不到保障。

1.3.電子病歷當(dāng)中的簽字不夠規(guī)范。在醫(yī)院運(yùn)用電子病歷的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生為了節(jié)省時(shí)間，無(wú)法認(rèn)真細(xì)致的完成病歷審核工作，甚至出現(xiàn)延誤或者代簽的問(wèn)題。

2.對(duì)電子病歷的應(yīng)用做出規(guī)范

2.1.讓醫(yī)院對(duì)電子病歷引起重視。電子病歷的主要作用，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)，也是患者身體各項(xiàng)數(shù)據(jù)的記錄。而現(xiàn)在大多數(shù)的醫(yī)院對(duì)電子病歷的不重視，從而導(dǎo)致了醫(yī)生在進(jìn)行錄入電子病歷的時(shí)候，態(tài)度不端正，錄入結(jié)果不滿(mǎn)意的問(wèn)題，需要醫(yī)院進(jìn)行病歷返修，雖然這種方法可以保障病歷的品質(zhì)，但也容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。從電子病歷當(dāng)中，可以直接的看出醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)，對(duì)職業(yè)的認(rèn)知和對(duì)法律的尊重，所以，需要培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)電子病歷的合理認(rèn)識(shí)，提升醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)，個(gè)人修養(yǎng)和法律觀(guān)念，這是醫(yī)院發(fā)展當(dāng)中的重要一步。

2.2.創(chuàng)建病歷的品質(zhì)管理系統(tǒng)。想要對(duì)電子病歷的安全負(fù)責(zé)，僅靠醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)是完全不行的，還需要醫(yī)院創(chuàng)建出一套完善的病歷管理體系。（1）對(duì)電子病歷的填寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行規(guī)定，對(duì)每一個(gè)步驟加以重視，也需要重視各個(gè)科室之間的區(qū)別，進(jìn)行不同的規(guī)劃，讓各個(gè)科室遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)生錄入的電子病歷更加規(guī)范。（2）創(chuàng)建一套完善的綜合管理系統(tǒng)，把三級(jí)檢診制度落到實(shí)處。對(duì)電子病歷的審查跟醫(yī)生進(jìn)行串聯(lián)，讓不合格的病歷不能送出科室。（3）創(chuàng)建病歷的品質(zhì)審查系統(tǒng)。在各個(gè)時(shí)期都進(jìn)行檢查，讓電子病歷的品質(zhì)跟醫(yī)生的收入直接聯(lián)系，對(duì)醫(yī)生未來(lái)的發(fā)展也產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，這樣醫(yī)生才會(huì)自發(fā)的進(jìn)行規(guī)范，填寫(xiě)的電子病歷更加準(zhǔn)確。

2.3.創(chuàng)建出一套對(duì)品質(zhì)監(jiān)管的四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。對(duì)電子病歷的品質(zhì)審查需要跟檢查部門(mén)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。（1）讓醫(yī)院的主治醫(yī)師進(jìn)行自我約束，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（2）各個(gè)科室的主任在審查病歷的時(shí)候，需要認(rèn)真對(duì)待，嚴(yán)格審查，發(fā)現(xiàn)電子病歷當(dāng)中有不合格的，就退回修改，讓電子病歷的品質(zhì)在科室當(dāng)中得到規(guī)范。（3）檢查人員隨即進(jìn)行抽查，一但發(fā)現(xiàn)問(wèn)題就退回修改，還要通知醫(yī)生所屬部門(mén)。（4）管理部門(mén)定時(shí)審查電子病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，馬上退回，并對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生和科室進(jìn)行批評(píng)和懲罰。而且在審查的過(guò)程當(dāng)中，還需要?jiǎng)?chuàng)建一套完善的電子病歷品質(zhì)檢查規(guī)范，讓科室的主任嚴(yán)加監(jiān)察，出現(xiàn)問(wèn)題就加以制止和解決。

2.4.讓醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)電子病歷的錄入水平得到提升，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)電子病歷的法律意識(shí)。只有讓醫(yī)生先一步認(rèn)識(shí)到了電子病歷的重要性，才能進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，在規(guī)劃完成之后，還需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓各個(gè)醫(yī)生都能夠有效的掌握電子病歷的錄入規(guī)范，定期進(jìn)行審查，對(duì)審查當(dāng)中出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生，進(jìn)行懲罰，加長(zhǎng)培訓(xùn)的時(shí)間，對(duì)醫(yī)生未來(lái)的發(fā)展也產(chǎn)生影響。與此同時(shí)，還可以請(qǐng)來(lái)專(zhuān)業(yè)人士，對(duì)醫(yī)生的法律意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，或者讓醫(yī)生的技術(shù)能力得到提升。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院想進(jìn)入信息化時(shí)代，就需要建立起電子病歷的應(yīng)用，而想要合理的運(yùn)用電子病歷，就需要保障電子病歷的品質(zhì)，只有醫(yī)院對(duì)電子病歷投入足夠的注意力，創(chuàng)建一套全面的病歷品質(zhì)管理系統(tǒng)，創(chuàng)建品質(zhì)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，規(guī)定各個(gè)醫(yī)生對(duì)電子病歷的填寫(xiě)規(guī)范和法律意識(shí)，只有如此，才能從根本上解決電子病歷當(dāng)中的問(wèn)題，讓電子病歷能夠更好的服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中。

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