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    麻醉全深度監(jiān)測儀在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及認知功能評估中的應(yīng)用

    2019-11-27 03:15:50
    實用老年醫(yī)學(xué) 2019年11期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)測儀批號置換術(shù)

    術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是術(shù)前無精神障礙的病人在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為記憶力下降、精神錯亂、焦慮、人格改變、社會能力的改變等[1-2]。POCD屬于輕度認知功能障礙,而它的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果[3]。隨著社會老齡化的出現(xiàn),以及外科技術(shù)和麻醉管理水平的提高,使得更多老年病人接受手術(shù)治療,POCD發(fā)生率也相應(yīng)增加,如何預(yù)防POCD的發(fā)生,已經(jīng)成為目前研究的熱點。術(shù)后疼痛容易給病人造成不良影響,持續(xù)疼痛能引起一系列的生理變化和嚴重的心理變化,與疾病的轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系[4]。以往研究證實,術(shù)后疼痛與POCD關(guān)系密切,有效降低術(shù)后疼痛,可在一定程度上減少POCD的發(fā)生[5-6]。麻醉全深度監(jiān)測儀是一個可以定量測定鎮(zhèn)靜、疼痛、認知、血容量的新型監(jiān)測儀??梢酝ㄟ^疼痛指數(shù)(pain index, PI)量化評估病人術(shù)后疼痛的程度,是較為客觀的指標(biāo),并且反饋及時,不需要病人在清醒狀態(tài)下進行評估。本研究通過對100例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛病人PI值進行觀察,分析麻醉全深度監(jiān)測儀在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及認知功能評估中的作用,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 經(jīng)瑞金醫(yī)院北院倫理委員會批準同意,選取2015年2月至2018年7月期間,瑞金醫(yī)院北院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛病人100例作為研究對象。其中男63例,女37例,年齡65~92歲,平均(77.31±13.18)歲。納入標(biāo)準:(1)符合關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征,并同意接受手術(shù);(2)同意接受麻醉全深度監(jiān)測儀監(jiān)測;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級;(4)受教育年限≥6年。排除標(biāo)準:(1)前額、頭部等電極片接觸位置存在潰瘍、外傷等;(2)存在嚴重心、肺、肝、腎等重要器官器質(zhì)性疾??;(3)存在既往精神神經(jīng)性疾病或相關(guān)家族病史;(4)對鎮(zhèn)痛藥物過敏者;(5)理解力低下,無法進行視覺模擬評分法(visual analogue scale/score, VAS)和簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)的病人。

    1.2 分組 根據(jù)文獻[7],病人術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前2分以上,并且總分≤24分的病人,認定為POCD,將病人分為POCD組和正常組。POCD組36例,其中男24例,女12例,平均年齡(78.76±10.27)歲;正常組64例,男39例,女25例,平均年齡(77.15±14.82)歲。2組年齡、性別比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 方法

    1.3.1 麻醉方法:所有病人均采用靜吸復(fù)合麻醉,麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司,批號:20160507)0.05 mg/kg、丙泊酚(Astrazeneca UK Limited,批號:NY208)2.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號:81A07191)0.2~0.3μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:180920AK)0.2~0.3 mg/kg,靜脈推注。麻醉維持:丙泊酚0.5~1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號:80A07031)0.01 mg/(kg·h),靜脈泵入。1%~3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號:80A07031),吸入。

    1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法:所有病人采用靜脈鎮(zhèn)痛,舒芬太尼50μg、氟比洛芬酯(北京秦德制藥股份有限公司、批號:2E238K)150 mg稀釋至100 mL,2 mL/h、病人自控鎮(zhèn)痛量(PCA) 1 mL/15 min。術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵,所有麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛均由同一組麻醉醫(yī)生完成。

    1.3.3 麻醉全深度監(jiān)測儀監(jiān)測:酒精棉球清潔病人前額、乳突皮膚,將麻醉全深度監(jiān)測儀電極片粘貼于頭部、前額眉弓上緣2 cm及雙側(cè)乳突。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 PI值:記錄鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時麻醉全深度監(jiān)測儀所示PI值(范圍0~100)。

    1.4.2 MMSE評分:MMSE量表包括以下7個方面,時間定向力、地點定向力、即刻記憶力、注意力及計算力、延遲記憶力、語言能力、視空間能力,共30項,總分范圍0~30分。所有病人于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d重復(fù)測量,并記錄MMSE評分。

    1.4.3 VAS評分:于鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時檢測病人VAS評分。囑病人在一張正面印有0和10,背面印有0~10刻度的紙上,根據(jù)自我疼痛感覺在正面做標(biāo)記,0代表無痛,10代表無法忍受的劇痛。工作人員根據(jù)標(biāo)記對應(yīng)的刻度進行評分。

    2 結(jié)果

    2.1 PI值與VAS評分相關(guān)性 鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時,PI值與VAS評分均呈正相關(guān)(r6h=0.451,r12h=0.561,r24h=0.599,P<0.05)。

    2.2 POCD組與正常組病人PI值與VAS評分比較 共有36例病人出現(xiàn)POCD,POCD發(fā)生率為36.00%。POCD組病人鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分均高于正常組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

    表1 2組病人PI值與VAS評分比較

    2.3 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的 ROC曲線 根據(jù)鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分,繪制POCD發(fā)生的ROC曲線,結(jié)果顯示,上述各時間點PI值ROC曲線下面積(AUC)均大于VAS評分的AUC,并且,鎮(zhèn)痛6 h時AUC差值最大,此時PI值的AUC為0.851。詳見表2,圖1。

    表2 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的AUC

    圖1 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的ROC曲線圖

    3 討論

    目前研究認為,POCD與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉和術(shù)后疼痛關(guān)系密切[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步,術(shù)后疼痛在引起POCD的因素中,起到的作用越來越顯著,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減少POCD的發(fā)生[8]。盡管如此,如何及時、客觀評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,以及如何預(yù)測POCD的發(fā)生,仍是目前亟待解決的問題。VAS評分法是經(jīng)典評價疼痛程度的方法,但受其操作的限制,該方法需要病人在清醒狀態(tài)下,主動配合測試[9]。由于疼痛程度是個人主觀感受,受外界影響因素較大,VAS評分法所得到的評分往往不能客觀反映病人疼痛程度。因此,VAS評分法無法在術(shù)后早期客觀反映病人疼痛程度。

    麻醉全深度監(jiān)測儀是近年來應(yīng)用于臨床中的新型儀器,不僅可以實時監(jiān)測病人麻醉狀態(tài),而且還可以監(jiān)測病人的PI值。其原理是將大腦微弱生物電放大成可視化的曲線圖,根據(jù)曲線峰谷變化來反映腦部電功率變化,并利用小波算法解析腦電[10]。在此基礎(chǔ)上,收集大樣本人群腦電數(shù)據(jù)作為參照,定量分析個體腦電,得出鎮(zhèn)靜、抑制、興奮、記憶、疼痛等客觀指標(biāo)[11-12]。

    基于以上,本研究分析了麻醉全深度監(jiān)測儀在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及認知功能評估中的作用,結(jié)果顯示,鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時,PI值與VAS評分均呈正相關(guān),且隨著時間的增加,二者相關(guān)系數(shù)越大。這說明,相比于鎮(zhèn)痛晚期(24 h)而言,鎮(zhèn)痛早期(6 h)的PI值與VAS評分差距較大,哪一個對預(yù)測POCD更有價值這一問題,本研究首先對所有病人進行MMSE評分,并根據(jù)評分結(jié)果將病人分為POCD組和正常組。結(jié)果顯示,共有36例病人出現(xiàn)POCD,POCD發(fā)生率為36.00%。POCD組病人鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分均高于正常組。隨后,分別利用不同時間點的PI值與VAS評分繪制POCD的ROC曲線。結(jié)果顯示,上述各時間點PI值ROC曲線下面積AUC均大于VAS評分的AUC,提示麻醉全深度監(jiān)測儀所顯示的PI值在預(yù)測POCD中的價值高于VAS評分。這可能與PI值是客觀指標(biāo)有關(guān),老年術(shù)后病人受麻醉和可能發(fā)生POCD的影響,對于VAS評分指導(dǎo)語言理解程度不同,可能會造成評分不能客觀反映真實疼痛程度,因此,VAS評分對于預(yù)測POCD的效能也隨之降低。同時,本研究也發(fā)現(xiàn),在鎮(zhèn)痛6 h時,二者的AUC差值最大,此時PI值的AUC為0.851,VAS評分的AUC為0.646。這一結(jié)果說明,在術(shù)后早期,PI值預(yù)測POCD即有較高的價值。

    綜上所述,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中,麻醉全深度監(jiān)測儀PI值可較好地反映病人疼痛程度,與傳統(tǒng)VAS評分具有較好的一致性,預(yù)測POCD的價值優(yōu)于VAS評分,特別是在鎮(zhèn)痛早期,可更好地反映病人疼痛程度、預(yù)測POCD,對于及時調(diào)整鎮(zhèn)痛及早期干預(yù)具有積極的作用。

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