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    高齡肺部感染病人抗生素相關性腹瀉的臨床觀察

    2019-11-27 03:16:00
    實用老年醫(yī)學 2019年11期
    關鍵詞:烯類注射用頭孢

    肺部感染,尤其吸入性肺炎,目前已成為長期臥床的高齡老人高發(fā)疾病。病人住院期間反復發(fā)生院內感染,臨床使用抗生素的頻率越高,抗生素相關性腹瀉(AAD)的發(fā)生率越高[1],且隨年齡的增大,AAD的發(fā)生率增高[2-3]。臨床研究發(fā)現,不同種類的抗生素導致AAD的發(fā)生率不同[4],AAD發(fā)生后可繼發(fā)多種并發(fā)癥,包括電解質紊亂、低蛋白血癥、營養(yǎng)性貧血、肛周皮膚破潰等。其中,低蛋白血癥又是老年人AAD發(fā)生的獨立危險因素[5],難以糾正,既加重病人醫(yī)療經濟和精神負擔,又延緩AAD的治愈,影響疾病總體生存預后,越來越引起老年科醫(yī)生的重視。本文旨在分析我科肺部感染病人AAD的相關臨床資料,為預防AAD提供臨床依據。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年12月我科使用常規(guī)抗生素(頭孢類、青霉素類、碳氫霉烯類、半合成的氧頭孢烯類)治療的240例肺部感染病人,全部為男性,年齡80~100歲,平均(86.48±4.25)歲,長期鼻飼飲食。入院時合并基礎疾病有:慢性阻塞性肺病125例,慢性支氣管炎 202例,糖尿病55例,心腦血管疾病(冠心病、高血壓、腦梗死后遺癥、血管性老年癡呆等)220例,腫瘤病史5例。排除其他原因(消化、吸收不良性腹瀉;炎癥性腸炎、腸易激綜合征、腸道術后、病毒性腸炎)導致的腹瀉,診斷為AAD病人共計132例。

    1.2 方法

    1.2.1 抗生素治療:將使用4種不同抗生素的病人分為4組,本文所選用抗生素為幾類常用抗生素,均可以覆蓋院外、院內感染常見病原菌的治療。腹瀉前所用抗生素為頭孢類(注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g,靜脈滴注,3次/d)60 例,青霉素類(注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 3.75 mg,靜脈滴注,3次/d)60例,碳氫霉烯類(注射用亞胺培南西司他丁鈉1g,靜脈滴注,3次/d)60例,半合成的氧頭孢烯類(注射用拉氧頭孢鈉1 g,靜脈滴注,2次/d)60例,病人均為使用單一抗生素,停藥指征為體溫正常后3 d,抗生素治療約為7~14 d,比較4組ADD發(fā)生率。

    1.2.2 營養(yǎng)治療:將132例AAD病人隨機分成2組,其中觀察組66例于腹瀉第1天起開始進行高營養(yǎng)餐營養(yǎng)干預,選擇高能量高蛋白質膳食(能量高于需要量4184 kJ,蛋白質高于需要量0.5 g/kg),我科選用腸內營養(yǎng)混懸液(TPF)(1.0K能全力)2000 mL+乳清蛋白20 g,計算蛋白總攝入量約為100 g,總能量約為8448 kJ;對照組66例繼續(xù)使用原有進食方案,為普通勻漿,總能量約為4184 kJ,無特殊調整。比較2組病人干預15 d后的營養(yǎng)狀態(tài)。

    1.2.3 其他支持治療:2組ADD病人均在腹瀉發(fā)生后繼續(xù)原方案抗生素治療,同時口服酪酸梭菌三聯活菌片400 mg/次,3次/d,蒙脫石散3 g/次,3次/d。

    1.3 觀察指標 大便常規(guī):大便細胞觀察白細胞、紅細胞計數;比較2組血清白蛋白、血清血紅蛋白、轉鐵蛋白水平。

    1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件進行統計分析,分別采用卡方檢驗及t檢驗對2組間計數資料及計量資料進行比較分析,P<0.05為差異具有統計學意義。

    2 結果

    2.1 AAD病人的一般情況 本研究中病人抗生素使用4~7 d發(fā)生腹瀉,持續(xù)時間約為3~15 d,AAD的發(fā)生率為55.0%。AAD的表現為大便次數明顯增多,平均5~10次/d,更有甚者,可能由于高齡老人肛門括約肌松弛,而出現持續(xù)性的肛門滲液,大便性狀多為糊狀便、黃色蛋花樣便、稀水樣便、黏液便;大便常規(guī)提示:霉菌未見,潛血(血紅蛋白、轉鐵蛋白)陰性,白細胞0個/高倍鏡視野,紅細胞0個/高倍鏡視野。

    2.2 不同抗生素導致AAD腹瀉率的比較 4組AAD發(fā)生率差異有統計學意義(P<0.05)。使用半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)病人AAD發(fā)生率顯著低于青霉素類、頭孢類(P<0.05)。見表1 。

    表1 不同抗生素導致AAD發(fā)生率的比較

    2.3 AAD病人不同營養(yǎng)干預后營養(yǎng)狀態(tài)的評估 治療前2組病人血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05);觀察組高營養(yǎng)干預15 d后的營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善,與對照組相比,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 不同營養(yǎng)干預后AAD病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估

    3 討論

    肺部感染為呼吸科最常見疾病,隨著廣譜抗生素的應用,AAD的發(fā)生率近年來呈逐漸增多的趨勢,尤其長期臥床的年齡>80歲的老年病人,由于反復誤吸感染,抗生素的使用頻率高,AAD的發(fā)病率也相對增高。其原因與老年人病理生理情況復雜相關。正常人體腸道存在大量細菌,約400~500種,細菌與細菌之間、細菌與宿主之間保持生態(tài)平衡,維持身體健康。高齡老年人各臟器功能下降,機體抵抗力差,基礎疾病支持治療的長期口服藥物等多重因素,使腸道菌群平衡易被打破[6-8],腸黏膜細胞增殖下降、萎縮,腸道黏膜屏障破壞,病人容易受到病原菌的感染、侵襲。年齡越大,病人基礎疾病越多,AAD的風險越高。

    本研究發(fā)現,不同抗生素引起AAD發(fā)生率不同,在臨床高頻使用的抗生素中,頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦引起AAD發(fā)生率最高,碳氫霉烯類(亞胺培南)次之,半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)相對較低,因此,為了減少AAD的發(fā)生,在藥物敏感、可以覆蓋病原菌的前提下,應該選擇AAD風險低的抗生素治療。另外,AAD發(fā)生后可以引起低鉀低鈉血癥、低蛋白血癥 、營養(yǎng)性貧血、肛周皮膚破潰等諸多并發(fā)癥,其中,由于老年人機體代謝、合成減慢的特點,感染后易出現能量消耗增大,疊加腹瀉后,導致低蛋白血癥概率更大,或者加重原有已存在的營養(yǎng)不良狀態(tài),治療困難,難以糾正,并且互為因果,惡性循環(huán),影響疾病的整體預后。在出現AAD的初始進行醫(yī)學營養(yǎng)干預,能有效減輕低蛋白血癥的程度,維持機體基本營養(yǎng)供給,促進整體機體修復,改善疾病預后。在營養(yǎng)干預的同時,我們也要盡量縮短抗生素使用時間,避免長時間從腸道排泄的壓力,有選擇地使用腸道益生菌及止瀉藥物,以縮短住院時間,減少醫(yī)療費用。

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