介入治療二尖瓣置換術后瓣周漏的療效分析

萬俊義，張浩，張戈軍，徐仲英，胡海波

瓣周漏（PVL）是心臟外科瓣膜置換術后嚴重并發(fā)癥之一，其中主動脈瓣瓣周漏發(fā)生率2%～10%，二尖瓣瓣周漏發(fā)生率7%～17%[1]。多數(shù)瓣周漏患者沒有明顯臨床癥狀，但是少數(shù)瓣周漏患者會表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、肺循環(huán)高壓、心律失常、溶血及感染性心內(nèi)膜炎等嚴重臨床癥狀，需要積極治療。二次外科手術修補瓣膜或再次瓣膜置換依然是治療瓣周漏首選治療方法，但是手術技術難度大、風險高，且易再發(fā)瓣周漏。1992 年，Hourihan 等[2]首次報道經(jīng)導管介入封堵瓣周漏，隨著介入治療技術及器械不斷發(fā)展，該技術已成為瓣周漏治療的一種重要方法，其中以二尖瓣瓣周漏介入治療難度更大，國內(nèi)尚未得到廣泛應用。本文總結了阜外醫(yī)院結構性心臟病中心自2016 年11 月至2019 年3 月完成12 例二尖瓣瓣周漏封堵術，旨在探討該方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象；選取2016 年11 月至2019 年3 月在阜外醫(yī)院結構性心臟病中心就診，行二維超聲心動圖診斷為人工二尖瓣置換術后瓣周漏患者共15 例，3 例因瓣周漏大合并人工瓣膜穩(wěn)定性差行外科手術，最后納入12 例，其中3 例女性，9 例男性；年齡39～70（58.8±8.9）歲，體重（71.3±12.8）kg。

入選標準：（1）人工瓣膜置換術后3 個月以上，經(jīng)超聲心動圖診斷為二尖瓣瓣周漏；（2）感染性心內(nèi)膜炎急性期或者心內(nèi)膜炎已有效控制3 個月以上；（3）心功能減退（NYHA 分級Ⅱ級以上）；（4）瓣周漏導致的溶血性貧血（血紅蛋白＜10 g/dl 或乳酸脫氫酶＞600 mg/d1）；（5）一般情況及心功能較好（可平臥位），能耐受心導管手術；（6）病例資料完整。排除標準：（1）大型瓣周漏合并人工瓣膜穩(wěn)定性差；（2）感染性心內(nèi)膜炎急性期；（3）瓣周漏周圍有贅生物；（4）操作部位有新鮮血栓；（5）近期發(fā)生過栓塞性疾?。唬?）合并其他影響介入治療的疾病。

超聲心動圖檢查：儀器采用Philips iE33 或EPIQ7C、GE VIVID7 或E9 超聲診斷儀?；颊咝g前行經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖檢查，結合三維成像重建明確瓣周漏所致瓣膜反流的程度，瓣周漏的大小、寬度和長度、位置和數(shù)目，判別漏口有無贅生物或者血栓等。瓣膜反流的程度通過測量瓣周反流束的絕對面積來半定量評估（＜4 cm2為輕度反流，4～8 cm2為中度反流，＞8 cm2為重度反流）；瓣周漏反流程度分級：0 級=無，1 級=輕度，2 級=中度，3 級=重度。瓣周漏具體位置將二尖瓣瓣環(huán)劃分為4 個象限，即前外象限（9～12 點鐘）、前內(nèi)象限（12～3 點鐘）、后內(nèi)象限（3～6 點鐘）及后外象限（6～9 點鐘）。術中行床旁超聲心動圖檢查，指導瓣周漏的介入治療，包括指導房間隔穿刺、導管通過瓣周漏、選擇封堵器、判斷封堵的效果以及有無手術的并發(fā)癥。

介入方法：手術于導管室內(nèi)進行，采用局麻下通過穿刺股動脈或股動、靜脈，肝素化調(diào)整活化凝血時間（ACT）至250～300 s，行左、右心導管檢查，并將豬尾導管逆行左心室造影，顯示瓣周漏的位置、形態(tài)及大小。置入封堵器主要由以下兩種途徑。（1）順行途徑：穿刺房間隔后，建立股靜脈-右心房-左心房-左心室-股動脈軌道。以Judkin 右冠狀動脈導管或多功能導管引導下，將0.035 cm×260 cm泥鰍導絲送入左心房，由股動脈送入圈套器將泥鰍導絲拉出體外建立動靜脈導絲軌道“全軌”，最后由股靜脈途徑送入封堵器（圖1）。（2）逆行途徑：穿刺股動脈，將導管沿主動脈逆行至左心室，經(jīng)導管送入泥鰍導絲并通過二尖瓣瓣周漏，再將導管送至左心房，交換尾端塑型成圓圈狀的0.035 cm×260 cm Amplatzer 加硬導絲，建立“半軌”，經(jīng)股動脈途徑送入輸送鞘至左心房，最后經(jīng)股動脈途徑送入封堵器送至瓣周漏。如“半軌”支撐力不足，可穿刺房間隔，再用圈套器在左心房肺靜脈內(nèi)抓住泥鰍導絲，建立動靜脈導絲軌道“全軌”。封堵后行超聲心動圖檢查及左心室造影，評估封堵器位置，不影響瓣膜功能，且瓣周漏減少1 級以上（采用超聲心動圖評估瓣周漏反流程度分級），釋放封堵器。

隨訪研究:（1）即刻隨訪：術后當日及次日通過血尿常規(guī)、X 線胸片及超聲心動圖檢查等觀察患者的手術并發(fā)癥發(fā)生情況，包括溶血、瓣膜功能異常、封堵器脫落及移位以及其他常見的介入并發(fā)癥。（2）常規(guī)隨訪：術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月行超聲心動圖評估封堵效果，人工瓣功能，瓣周漏減少的程度，心臟大小、心功能的變化情況，臨床評估臨床癥狀、溶血指標、NYHA 心功能分級。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用表示，瓣周漏封堵前后指標對比采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 順行途徑法建立“全軌”封堵二尖瓣瓣周漏

2 結果

12 例患者術前一般臨床特征（表1）：12 例患者中既往置換機械瓣8 例，生物瓣4 例；術前NYHA 心功能Ⅱ級2 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級4 例。10 例二尖瓣瓣周漏有1 個漏口，1 例二尖瓣瓣周漏有3 個漏口，1例二尖瓣瓣周漏1 個漏口同時合并主動脈瓣瓣周漏。

表1 12 例患者術前一般臨床特征

介入治療結果：12 例患者中順行途徑8 例（病例1～6，10～11），逆行途徑4 例（病例7～9，12）。其中3 例患者（病例4，8～9）選用2 枚封堵器，8 位患者選用1 枚封堵器。選用的封堵器包括室間隔缺損封堵器6 枚，動脈導管未閉封堵器5 枚，第Ⅱ代動脈導管未閉封堵器2 枚，血管塞1 枚。距初次手術時間為0.4～28.0（6.5±8.6）年，1 例（病例5）為二尖瓣置換術后28 年，所更換二尖瓣機械瓣為單葉瓣，封堵后出現(xiàn)瓣膜功能障礙“卡瓣”而放棄介入治療，1 例（病例10）術后出現(xiàn)溶血伴腎功能不全，轉外科手術治療。介入成功10 例（83.3%）。

并發(fā)癥情況：1 例（病例10）術后出現(xiàn)溶血伴腎功能不全，血紅蛋白最低至75 g/L（術前109 g/L），肌酐升至186 mmol/L(術前97 mmol/L)，保守治療無明顯改善，1 周后轉外科手術治療，1 例（病例12）出現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤，超聲引導下壓迫并局部注射凝血酶后痊愈。

隨訪結果：介入治療術后隨訪時間為1.0～28.0個月，全組患者無死亡，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。10 例介入成功患者術后指標的變化見表2。與術前比較患者NYHA 分級平均提高1 級以上Ⅲ/Ⅱ級，瓣周漏反流程度由平均2.4 級降為平均0.5 級（P=0.000），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）由平均1 725 mmol/L 降至平均847 mmol/L（P=0.000），左心室舒張末期內(nèi)徑由（57±7）mm 降為（51±6）mm（P=0.001），左心房前后徑由（60±11）mm 降為（53±10）mm（P=0.001），左心室射血分數(shù)改變差異無統(tǒng)計學意義（P=0.965）。

表2 10 例患者操作成功患者術前及術后臨床指標的變化

3 討論

人工心臟瓣膜置換術后瓣周漏是瓣膜置換術后較常見的并發(fā)癥，瓣周漏發(fā)生機制包括手術損傷瓣環(huán)、縫線撕脫、選用人工瓣類型與瓣環(huán)不匹配、感染性心內(nèi)膜炎、自體瓣環(huán)鈣化和形變等[3]。多數(shù)患者由于引起血流動力學改變輕微，可無明顯臨床癥狀。而部分患者會出現(xiàn)心力衰竭或者機械性溶血性貧血，需要及時干預[4]。再次外科手術開胸修補，或進行再次瓣膜置換雖然效果肯定，但是創(chuàng)傷大且易出現(xiàn)殘余漏等。自1992 年Hourihan 等[2]率先報道經(jīng)導管應用Rashkind 動脈導管未閉封堵器成功封堵主動脈瓣瓣周漏，隨著新型封堵器的問世及改進，以及實時三維超聲影像學發(fā)展，該技術目前已廣泛開展[5-6]。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）協(xié)會在瓣膜性心臟病治療指南中指出，對存在嚴重心功能不全和(或)反復機械性溶血而外科手術高危的瓣周漏患者，如解剖形態(tài)學符合介入，建議首選介入治療方案（推薦級別Ⅱa）[7]。Calvert 等[8]報道迄今為止最大樣本量、多中心臨床研究。共納入2004～2015 年259 例患者，308 個瓣周漏，其中，44%為二尖瓣瓣周漏，48%為主動脈瓣瓣周漏，2%為雙瓣瓣周漏，5%經(jīng)導管主動脈瓣置換術后瓣周漏，總體介入成功率91%。平均隨訪110天，死亡率2.9%。研究結果表明經(jīng)皮瓣周漏封堵術是改善瓣周漏嚴重程度及癥狀的一種有效方法，可作為再次外科手術的替代方法。本組介入成功率83.3%，與國外報道相近。

經(jīng)導管封堵二尖瓣瓣周漏較主動脈瓣瓣周漏技術操作難度更大，筆者的初步經(jīng)驗認為封堵成功的關鍵步驟有以下幾點:（1）使導絲通過瓣周漏，應根據(jù)瓣周漏位置選擇合適路徑，操作過程中需要反復嘗試，多角度觀察，并結合超聲心動圖監(jiān)測，確認導絲通過瓣周漏而非人工瓣膜；（2）如輸送系統(tǒng)逆行經(jīng)左心室送入左心房，操縱簡便，但需注意導絲支撐力不足，輸送系統(tǒng)可能無法送達左心房，此外，身高較高患者盡量高位穿刺股動脈或更換加長輸送鞘管，避免輸送鞘管長度不夠；（3）保留導絲技術:輸送封堵器時保留導絲，能夠避免輸送鞘管移位導致重新建立軌道。

本組2 例未成功，其中1 例是二尖瓣單葉機械瓣置換術后患者，封堵后出現(xiàn)瓣膜功能障礙而放棄，提示單葉機械瓣瓣周漏封堵過程中需密切觀察封堵器是否影響瓣膜功能，結合超聲心動圖監(jiān)測，反復確認，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。另1 例術后出現(xiàn)嚴重的溶血，伴腎功能不全，保守治療無效最終再次外科手術。本組1 例出現(xiàn)穿刺部位假性動脈瘤，經(jīng)及時處理，效果滿意。提示該技術風險較大，需警惕并發(fā)癥，術前充分評估手術風險。

目前，國內(nèi)外主要使用Amplatzer 型封堵器治療瓣周漏，包括房間隔缺損封堵器、室間隔缺損封堵器、動脈導管未閉一代和二代封堵器及血管塞。然而瓣周漏的形態(tài)多為新月形或卵圓形，與封堵器的圓柱狀結構不符，容易造成瓣周漏殘余分流，引起紅細胞破壞溶血。本組3 例患者選用2 枚封堵器，8 位患者選用1 枚封堵器。選用的封堵器包括室間隔缺損封堵器6 枚，動脈導管未閉封堵器5 枚，第Ⅱ代動脈導管未閉封堵器2 枚，血管塞1 枚，其中有3 例新月形或橢圓形瓣周漏患者采用2 枚封堵器并列封堵，效果良好，但技術要求較高[9]。最近，美國AGA 公司推出新一代血管塞（Amplatzer vascular plug Ⅱ-Ⅳ，AVP）已成為國外大型中心治療瓣周漏的首選封堵器械，AVP 為多層鎳鈦編織無覆膜結構封堵器，編織緊密，隔絕血流速度更快，該封堵器在國內(nèi)進行瓣周漏封堵也取得良好的初步結果[10]。但是，上述封堵器均不是為瓣周漏專門設計，而是臨床醫(yī)生基于經(jīng)驗對器械的超適應證（offlabel）使用。

總之，經(jīng)導管介入封堵外科術后瓣周漏具有一定并發(fā)癥風險，但是具有可以接受的成功率及近中期效果，可以在有經(jīng)驗的中心謹慎開展。未來應組織多中心前瞻性研究，論證介入治療較外科手術及保守治療的效果，同時加速設計和研發(fā)瓣周漏專門器械，以進一步提高成功率及療效。