上腔靜脈綜合征進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)致氧合器堵塞一例

潘麗，魏萬(wàn)勝，張菁，李真真

作者單位：730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 體外循環(huán)科

1 臨床資料

患者男性，44 歲，身高170 cm，體重68 kg。面頸部、上肢、胸部淤血水腫伴胸悶氣短10 d，以“上腔靜脈綜合征”收住我院心外科。患者既往體健。陽(yáng)性體征：面頸部、上肢、胸部淤血水腫，雙肺呼吸動(dòng)度減弱。影像學(xué)檢查：頭顱+胸部+腹部CT 檢查提示：（1）雙側(cè)額葉對(duì)稱性密度減低；（2）左、右頭臂靜脈及左側(cè)鎖骨下靜脈管腔可見(jiàn)狹窄改變，多發(fā)栓子形成。心臟多普勒彩色超聲檢查提示（圖1），上腔靜脈內(nèi)探及低回聲填充，未探及血流信號(hào)，上腔靜脈血栓形成，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，心功能正常，肺動(dòng)脈壓正常范圍，二尖瓣輕度反流。

圖1 心臟多普勒彩色超聲顯示上腔靜脈內(nèi)探及低回聲填充（箭頭指示處），未探及血流信號(hào)，上腔靜脈血栓形成

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化檢查未見(jiàn)明顯異常。腫瘤標(biāo)記物檢查陰性。常規(guī)止凝血檢查：凝血酶原活動(dòng)度74.0%，纖維蛋白原5.70 g/L，D-二聚體1.42 mg/L。

手術(shù)方式：靜脈復(fù)合麻醉，體外循環(huán)下無(wú)名靜脈、上腔靜脈、頸靜脈血栓清除術(shù)+上腔靜脈部分切除伴人造血管補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)+上腔靜脈及無(wú)名靜脈-右心房人工血管搭橋術(shù)。SORIN-C5人工心肺機(jī)，國(guó)產(chǎn)膜式氧合器，24 號(hào)主動(dòng)脈插管，34 號(hào)腔房靜脈插管。乳酸林格氏液、琥珀酰明膠常規(guī)預(yù)充，肝素6 000 IU。體外循環(huán)轉(zhuǎn)前激活全血凝固時(shí)間（ACT）666 s。常規(guī)建立體外循環(huán)，動(dòng)脈流量2.0～2.4 L/（min·m2），并根據(jù)灌注壓、混合靜脈氧飽和度調(diào)整流量，保溫，維持鼻咽溫度不低于36.0℃，直腸溫度不低于35.0℃。并行過(guò)程中平均動(dòng)脈壓 維 持 于60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律，紅細(xì)胞壓積維持在24%～30%，每隔30 min 測(cè)ACT 值，維持在600～800 s?；颊哂隗w外循環(huán)開(kāi)始后2 h 突然出現(xiàn)氧合器儲(chǔ)血罐回流血呈泡沫狀外溢，液面緩慢下降，檢查靜脈管道無(wú)扭曲打折，腔靜脈插管無(wú)脫落，考慮為儲(chǔ)血罐濾網(wǎng)堵塞，加入適量液體維持液面和動(dòng)脈流量，泵壓及動(dòng)脈氧飽和度無(wú)明顯變化，循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)維持并行循環(huán)。魚(yú)精蛋白中和后逐漸撤離體外循環(huán)。轉(zhuǎn)機(jī)210 min。術(shù)后首次血?dú)夥治觯簆H:7.417，二氧化碳分壓:37.0 mmHg，氧分壓:103 mmHg，堿剩余（BEecf）：-1 mmol/L，碳酸氫鹽：23.8 mmol/L，血氧飽和度：98%，鈉離子：42 mmol/L，鉀離子：3.2 mmol/L，鈣離子：0.93 mmol/L，血紅蛋白:8.0 g/dl?；颊咝g(shù)后5 h蘇醒，10.5 h 拔除氣管插管，術(shù)后24 h 轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，復(fù)查胸腹部CT 提示上腔靜脈管腔通暢。面頸部、上肢胸部淤血水腫癥狀消失。

2 討論

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，斷電、氧合器氧合不良、管道接頭脫落、動(dòng)脈泵管破裂等是體外循環(huán)中意外發(fā)生率較高的設(shè)備因素[1]，氧合器堵塞發(fā)生率較低。

本病例中上腔靜脈及遠(yuǎn)端靜脈中有廣泛血栓形成，在清除血栓過(guò)程中突然出現(xiàn)儲(chǔ)血室血液呈泡沫狀外溢，但氧合指標(biāo)及泵壓無(wú)明顯改變，考慮為：（1）儲(chǔ)血室過(guò)濾器堵塞；（2）濾網(wǎng)祛泡功能降低。過(guò)濾器是體外循環(huán)設(shè)備中極其重要的裝置，體外循環(huán)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生很多栓子，存在于體外循環(huán)回路中的栓子可以是氣體或是固體，栓子有些來(lái)源于術(shù)野，有些在血液接觸管道表面時(shí)產(chǎn)生[2]，栓子通過(guò)體外循環(huán)通路直接進(jìn)入患者體內(nèi)，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損傷，雖可采用許多保護(hù)性策略提高體外循環(huán)的安全性，如通過(guò)藥物減少器官損傷、排除氣泡和過(guò)濾器減少栓塞發(fā)生等[3]，但最終效果有限，因此并發(fā)癥的預(yù)防更為重要。體外循環(huán)回路中的過(guò)濾器主要包括心臟切開(kāi)血液回收儲(chǔ)血過(guò)濾器即儲(chǔ)血罐和動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，其中儲(chǔ)血罐首先濾除來(lái)源于心腔和術(shù)野的組織碎片、縫線等。本病例除了上述常規(guī)栓子外，還有術(shù)野中脫落的大量血栓，經(jīng)腔靜脈引流管和心內(nèi)、外吸引器回流至儲(chǔ)血室，成為堵塞過(guò)濾器的主要成分。儲(chǔ)血器濾網(wǎng)采用吸附有血液祛泡劑的聚氨酯過(guò)濾網(wǎng)海綿和孔徑60～80 μm 的篩網(wǎng)組成[4]，血栓堵塞了部分濾網(wǎng)，使濾過(guò)面積減少，并降低了祛泡效能，造成內(nèi)濾芯中的血液滲透速度減慢，濾過(guò)量減少，而呈泡沫狀溢出，導(dǎo)致液平面緩慢下降，但推測(cè)濾網(wǎng)未完全堵塞，液平面可維持動(dòng)脈灌注流量，而且氧合指標(biāo)及泵壓正常，通過(guò)間斷補(bǔ)充液體，維持液面直至順利停機(jī)。

本病例中主要發(fā)生儲(chǔ)血罐濾網(wǎng)堵塞，若堵塞發(fā)生在體外循環(huán)回路的其他部位將產(chǎn)生不同后果，也決定了處理方法有所不同：（1）儲(chǔ)血罐濾網(wǎng)完全堵塞，液平面不能維持，或較大凝血塊堵塞出血口，需更換膜肺；（2）膜肺部分堵塞，膜通透性下降導(dǎo)致氧合功能不良，通過(guò)加大灌注流量和氧流量，同時(shí)調(diào)高氧濃度，堵塞的部分中空纖維膜得以逐漸沖開(kāi)，氧合能力可逐漸恢復(fù)[5]，若仍氧合不良，則需更換氧合器?？傊瑧?yīng)根據(jù)氧合狀況、手術(shù)進(jìn)展程度決定是否更換氧合器[6]；（3）動(dòng)脈微栓過(guò)濾器堵塞，動(dòng)脈微栓前后壓差進(jìn)行性增大，泵壓升高，需立即更換管路[7]。