輸尿管子宮內膜異位癥18例診斷分析

程鵬飛,童 嵐,賈 丹*

(吉林大學第一醫(yī)院 1.泌尿外二科;2.放射線科,吉林 長春130021)

子宮內膜異位癥(ureteral endometriosis)是女性特別是育齡期女性的常見病之一。育齡期女性子宮內膜異位癥的發(fā)病率為15%-20%，其中泌尿系統(tǒng)內異癥的比例僅為1%-2%，輸尿管內異癥則更為少見[1]。由于輸尿管內異癥臨床表現(xiàn)不典型，難以早期發(fā)現(xiàn)，約25%-50%的患者在出現(xiàn)明顯癥狀前就已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害[2]。由于其發(fā)病率低，且目前臨床診療經(jīng)驗不足，易被誤診為輸尿管癌及輸尿管結石等。本文回顧性分析2010-2018年吉林大學第一醫(yī)院泌尿外二科收治的18例輸尿管子宮內膜異位癥患者的臨床資料，并結合國內外相關文獻復習討論，報道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2010-2018年于吉林大學第一醫(yī)院泌尿外科就診的18例輸尿管子宮內膜異位癥患者，年齡20-56歲，中位年齡43歲，以腰疼就診的有10例，無痛性全程肉眼血尿就診的有3例，尿頻就診的有2例，無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的有3例，其中14例患者有痛經(jīng)史(77.7%)。病變位于左側的有12例，位于右側的有5例，位于雙側的有1例；病變位于上段輸尿管的有2例，位于中段輸尿管的有3例，位于下段輸尿管的有13例；腔內型的有8例，腔外型的有10例(見表1)。

表1 患者的基本信息

2 結果

18例患者均行泌尿系彩超檢查，均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張并積水，其中重度積水4例，超聲顯示腎皮質變薄，1例病變側腎臟呈萎縮改變。除1例患者對造影劑過敏不能行造影檢查外，其余17例患者均行靜脈尿路造影檢查，1例患者因患側腎臟失功無法顯影，16例患者均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張積水，病變段輸尿管呈“鳥嘴樣”改變，病變段以下輸尿管顯影不清或無法顯影(其中1例患者靜脈尿路造影結果如圖1所示)。15例患者行逆行上尿路造影，均提示病變段輸尿管梗阻性改變(其中1例患者逆行上尿路造影結果如圖2所示)。 8例患者行輸尿管CT檢查，2例顯示邊緣較光整的結節(jié)狀腔內充盈缺損；3例顯示輸尿管環(huán)狀局限性增厚；3例顯示局限性環(huán)形高密度影包繞輸尿管且與輸尿管分界不清，其中2例提示合并子宮卵巢的內膜異位病變，8例患者增強掃描均有不同程度強化。1例患者行泌尿系統(tǒng)CTU檢查提示右腎盂、輸尿管擴張積水，右輸尿管下段管壁增厚周圍可見一高密度影，直徑1.0 cm，注入造影劑后有明顯強化，病灶和右側輸尿管界限不清，病變部位排泄期可觀察到充盈缺損影。

術前診斷為輸尿管腫瘤8例，輸尿管結石5例，輸尿管子宮內膜異位癥3例，輸尿管炎性狹窄2例。患者均行腔鏡手術治療，其中9例患者行經(jīng)腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除，輸尿管膀胱再植術；8例患者行經(jīng)腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除，輸尿管端端吻合術；1例患者行單側腎及輸尿管切除術(見表2)。所有患者術后病理均提示為輸尿管子宮內膜異位癥，9例患者術后服用孕酮、內美通、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療，時間2-12個月(平均為8個月)。隨訪5-42個月，中位隨訪時間為27個月，所有患者臨床癥狀均消失，復查泌尿系彩超及CT提示患側尿路梗阻解除，積水消失。所有患者未見復發(fā)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，子宮內膜異位癥(內異癥)為婦科常見病及多發(fā)病之一，育齡期女性發(fā)病率高達15%以上。但該病少見于泌尿系統(tǒng)(如膀胱、輸尿管、腎臟或尿道)，發(fā)病率約為1%-2%，其中膀胱、輸尿管、腎臟的發(fā)病比例為40∶5∶1[2]。輸尿管內異癥的的診斷較困難，有資料顯示該病從出現(xiàn)癥狀到初步診斷為輸尿管內異癥的平均時間為54個月[3]。因其早期癥狀隱匿，無特異性，體征不典型，輸尿管內異癥中的25%-43%發(fā)現(xiàn)時腎臟已受累，導致腎積水甚至腎臟失功，故早期診斷并及時解除輸尿管梗阻、保護腎功能尤為重要[4]。輸尿管內異癥早期臨床表現(xiàn)不典型，一般以月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、血尿等泌尿生殖系癥狀為主，腎積水時可出現(xiàn)腰痛及浮腫。輸尿管內異癥常單發(fā)，但也有個別案例累及雙側，其中約45%的患者會出現(xiàn)腹痛，大多表現(xiàn)為周期性腹痛。輸尿管內異癥分為腔外型及腔內型，以腔外型多見，約占80%[5]。可引起病灶上段輸尿管梗阻及腎積水。腔內型少見，其中60%病人有血尿癥狀，易與輸尿管腫瘤混淆[6]

表2 18例患者術前診斷及手術方式

(A)平片；(B)注入造影劑5 min；(C)注入造影劑25 min；(D)注入造影劑35 min

(A)右側輸尿管逆行置管；(B)右側尿路逆行造影，箭頭所示為病變段輸尿管

圖2 右側上尿路逆行造影

對于有不明原因痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、血尿、腰腹部疼痛者或有子宮內異癥病史(如子宮腺肌病)的患者，應詳細詢問相關病史，如有無與月經(jīng)相關的恥骨上區(qū)疼痛或不適、尿路刺激癥狀及血尿。此外要常規(guī)行超聲、IVU等檢查，泌尿系超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復、成本低廉等優(yōu)勢，且敏感度較高，還可對泌尿系梗阻的嚴重程度進行判斷[7]。典型病例IVU影像可觀察到病變輸尿管較正常狹窄，呈漏斗狀改變，狹窄段以上輸尿管擴張合并腎盂積水，狹窄段以下輸尿管不顯影或顯影不清。MRU檢查適用于當IVU顯影不佳或者不顯影時明確輸尿管狹窄部位以及腎積水的嚴重程度。術前行腎圖、ECT檢查可評估腎功損害程度，并結合腎臟排泄功能、GFR等指標以決定是否切除腎臟。腔內型和混合型輸尿管內異癥可行輸尿管鏡檢查，以明確輸尿管狹窄段原因，必要時可以進行活檢以明確病理診斷[8]。CT表現(xiàn)具有一定特征性：病灶多發(fā)生于輸尿管下段，常為單發(fā)，可見局限性增厚的輸尿管和腔內結節(jié)，注入造影劑后可有輕度強化；腔外型輸尿管內異癥常為多發(fā)，與盆腔其他部位子宮內異癥同時發(fā)生，病灶多數(shù)與輸尿管粘連或包繞于輸尿管周圍，輸尿管周圍間隙常觀察不清[9]。

綜上，對于輸尿管子宮內異癥的診斷應該注意以下幾方面：①重視泌尿系超聲檢查，注意有無輸尿管擴張、狹窄及腎積水；②重視應用靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡以及逆行造影等檢查；③磁共振尿路造影(MRU)對明確狹窄段位置及評估腎積水的嚴重程度具有重要參考意義；④腎圖、放射性核素掃描(ECT)可鑒別梗阻原因，評價分腎功能，對術前診斷及進一步治療方案具有重要參考意義；⑤必要時可行輸尿管鏡檢查并進行活檢，但不應作為常規(guī)檢查。

此外，還應注意該病與輸尿管癌的鑒別：原發(fā)性輸尿管癌主要臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛、腎積水等，與輸尿管內異癥相似。然而輸尿管內異癥發(fā)病年齡多較年輕，而輸尿管癌多見于老年男性；輸尿管內異癥血尿癥狀不典型，個別患者無血尿，輸尿管癌則血尿出現(xiàn)常較早、較明顯；輸尿管子宮內異癥多位于輸尿管下段，而輸尿管癌病灶可見于全程輸尿管各處；CT增強掃描輸尿管癌的強化程度略低于子宮內膜異位癥。

輸尿管內異癥治療的基本原則是去除病灶、緩解癥狀、保護腎功。治療方式可分為藥物治療及手術治療。藥物治療一般適用于癥狀較輕、病灶較小、不愿接受手術治療的患者。目前認為單純藥物治療對于輸尿管內異癥的價值有限，停藥后會出現(xiàn)病情惡化、輸尿管梗阻、腎功受損、進而需要手術的風險[10]。研究表明，由內異癥導致的輸尿管梗阻應首選手術治療。可根據(jù)受累程度、部位、類型等，選擇輸尿管粘連松解、病變輸尿管切除、輸尿管切除后端端吻合以及輸尿管切除后輸尿管膀胱再植，如腎功喪失可行腎及患側輸尿管切除[11]。對于無再生育要求的婦女，可選擇同時切除雙側卵巢避免復發(fā)[12]。

輸尿管內異癥往往合并盆腔其他部位子宮內異癥，因此應注意同時治療。輸尿管內異癥的診治通常需泌尿外科醫(yī)師及婦科醫(yī)師的合作。以手術治療為主，輔以藥物治療并密切隨診。盡管子宮內異癥在組織學上是良性病變，但卻有一定的惡性潛能，如出現(xiàn)局部浸潤或遠處轉移，甚至侵襲及破壞周圍組織則高度懷疑惡變，相關文獻報道其惡變率可達0.7%-1.0%[13]?？傊?，輸尿管內異位癥是一種少見但可引起嚴重后果的疾病，發(fā)病隱匿，診斷困難，因此在臨床診治中需提高警惕，加深對此病的認識，早期診斷及治療，對于罹患該病患者的預后具有重要意義。