診治深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展

王曉萍

廣西鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院 545600

子宮內(nèi)膜異位癥（EM或內(nèi)異癥）是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前主要有卵巢型、腹膜型及深度浸潤(rùn)型3種類(lèi)型。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）的主要臨床癥狀是疼痛（包括痛經(jīng)、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛），它是EM的一種特殊類(lèi)型。

1 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的分布特點(diǎn)和分型

目前，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的發(fā)病率尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，一般在不同人群中3%～7%，內(nèi)異癥患者中20%～33%。其多分布于子宮直腸陷凹（CDS）、盆子宮骶骨韌帶（USL）、腸道、陰道、膀胱、輸尿管，在CDS發(fā)生率最高，為65.0%，其次是USL，發(fā)生率為55.0%［1，2］。

目前，臨床上DIE的分型還存在分歧。Donnez等［3］按組織發(fā)生部位將DIE分為3型：（1）陰道后穹窿型：本型病灶臨床上最為常見(jiàn)，占DIE的65%，病灶可從陰道后穹窿發(fā)展至直腸陰道隔。該類(lèi)型20%的患者合并直腸陰道隔型DIE。（2）直腸陰道隔型：一般與陰道后穹窿病灶同時(shí)存在，不侵犯宮頸。（3）沙漏型或啞鈴型：本型占DIE 25%左右，病灶從陰道后穹窿伸展至直腸壁，常侵入直腸肌層，直徑往往在3cm以上。這種分型對(duì)病因?qū)W研究和臨床疼痛癥狀的治療有指導(dǎo)意義。Zondervan等［4］按解剖部位將DIE分為4型：（1）陰道病灶：指病灶浸潤(rùn)包括CDS、陰道后穹窿及腹膜后區(qū)域。（2）腸道病灶：病灶多浸潤(rùn)腸道壁固有肌層。（3）膀胱病灶：病灶浸潤(rùn)膀胱固有肌層。（4）USL病灶：指病灶僅浸潤(rùn)USL。該分型有助于外科手術(shù)分類(lèi)。

2 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的診斷

深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的初步診斷依賴(lài)于患者的痛經(jīng)、性交痛等病史收集，同時(shí)進(jìn)行婦科檢查、MRI和超聲等輔助檢查，觸到痛性結(jié)節(jié)或觀察到陰道結(jié)節(jié)。而確診需依據(jù)組織病理檢查。

2.1 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的癥狀和婦科檢查 確立深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥初步診斷的依據(jù)是患者病史、臨床癥狀及婦科檢查。DIE疼痛和解剖部位有極高的相關(guān)性。對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估有利于明確診斷及治療前準(zhǔn)備。Chapron等［1］設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問(wèn)卷，建立深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的術(shù)前癥狀簡(jiǎn)單的診斷模式，在134例慢性盆腔疼痛患者手術(shù)前進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括嚴(yán)重性交痛、經(jīng)期排便痛。該模式對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的診斷特異性為74.5%，敏感性為68.7%。嚴(yán)重性交痛表明USL處有異位病灶；經(jīng)期排便痛提示深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶位于CDS處，與陰道后壁病灶有密切關(guān)系。Delpy等［5］研究認(rèn)為，經(jīng)期排便痛程度主要與直腸陰道隔DIE病灶大小有關(guān)。婦科雙合診檢查可在陰道中看到藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，三合診檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，50%以上深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者在婦科檢查時(shí)無(wú)特異發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)期行婦科檢查診斷深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的陽(yáng)性率比非月經(jīng)期高5～10倍。但考慮醫(yī)源性感染應(yīng)慎行。

2.2 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的影像學(xué)檢查

2.2.1 陰道超聲（TVS）檢查。TVS輔助診斷膀胱內(nèi)異癥及卵巢異位囊腫有較高的準(zhǔn)確性。據(jù)研究［6］報(bào)道，TVS診斷子宮頸后、直腸乙狀結(jié)腸DIE的特異性及敏感性均達(dá)95%以上。近年來(lái)，有研究者用探頭觸痛方式行TVS輔助診斷DIE，其診斷DIE的特異性達(dá)90%，敏感性達(dá)95%，95%可信區(qū)間（95%CI）的 k值達(dá)0.86［7］。聯(lián)合彩色多普勒檢查能清晰了解病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)。為了使腸壁各層結(jié)構(gòu)的視野更清晰，可在檢查時(shí)在腸腔內(nèi)滴注水滴，這樣對(duì)直腸病灶大小及浸潤(rùn)深度能進(jìn)行更好地評(píng)估，另一方面，在直腸、CDS、陰道及宮頸處注入超聲膠滴及鹽溶液，通過(guò)TVS探頭探查，對(duì)直腸陰道隔、CDS等處病灶的診斷有積極作用［8］。

2.2.2 核磁共振成像（MRI）檢查。MRI檢查可清楚地顯示片狀和浸潤(rùn)性的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶，是非侵入性的檢查，是篩選深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的最佳方法。Ha等［9］研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)腹膜種植病灶時(shí)，傳統(tǒng)圖像的特異性和敏感性分別為98%、27%，脂肪消減圖像為97%、61%。指出MRI在診斷深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥可起到補(bǔ)充作用。

2.2.3 直腸內(nèi)鏡超聲（RES）檢查。具高頻探頭的RES能更有效探查腸壁浸潤(rùn)深度，且可以測(cè)量腸道DIE病灶與直腸或肛管之間的距離：檢查時(shí)腸腔注入水滴有利于在視野內(nèi)更清晰看到腸壁各層結(jié)構(gòu)；為了在超聲內(nèi)鏡下觀察更清晰，檢查前用水充盈避孕套后置于陰道內(nèi)可充分伸展直腸陰道隔，但檢查時(shí)需全麻。RES檢查對(duì)累及CDS、卵巢和膀胱的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶敏感性差；不能探及直腸乙狀結(jié)腸交界部位以上腸管。RES通常用于診斷直腸陰道隔、腸道及宮骶部深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥。

2.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查。血清和（或）腹水診斷標(biāo)志物測(cè)定有助于深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的篩查和診斷。有研究報(bào)道，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者血清sICAM－1含量水平與淺表型內(nèi)異癥患者及非內(nèi)異癥者比較，顯著增高。對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的特異性為97%，敏感性為19%；血清CA125對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的特異性、敏感性分別為92%、14%，聯(lián)合測(cè)定sICAM－1、CA125診斷的特異性為92%，敏感性28%。提示聯(lián)合檢測(cè)血清sICAM－1、CA125可提高診斷深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的敏感性［11］。

2.2.5 診斷性腹腔鏡檢查。目前，腹腔鏡檢查是診斷腹部、盆腔內(nèi)異癥的最佳方法，但對(duì)于深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，只有病灶向盆腔腹膜浸潤(rùn)導(dǎo)致CDS封閉時(shí)，腹腔鏡檢查才能做出診斷。因此，為了提高腹腔鏡對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的診斷陽(yáng)性率，應(yīng)聯(lián)合肛門(mén)或陰道檢查。

3 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的治療

3.1 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的手術(shù)治療

3.1.1 手術(shù)分類(lèi)。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的最佳治療方法是手術(shù)完整切除病灶，可減少?gòu)?fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)分為3類(lèi)：第一類(lèi)是根治性手術(shù)。包括子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)及異位病灶切除術(shù)，對(duì)圍絕經(jīng)期的患者適用。第二類(lèi)是半根治性手術(shù)。至少要保留部分卵巢，包括子宮切除術(shù)、異位病灶切除術(shù)，對(duì)伴有子宮病變者、疼痛頑固者、年齡≥35歲已生育者或無(wú)生育要求者適用。第三類(lèi)是保守性手術(shù)。保留子宮和卵巢，分離粘連，切除異位病灶。保留器官組織功能是多數(shù)患者的期望，因此，保守性手術(shù)是處理DIE病灶最有效的方法。對(duì)癥狀輕微者可用期待療法，但當(dāng)在CDS處觸及≥3cm的結(jié)節(jié)，為防止輸尿管等腹膜后臟器受壓迫，不管癥狀有無(wú)，均需行外科手術(shù)。

3.1.2 手術(shù)方式。傳統(tǒng)的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)理念是開(kāi)腹子宮切除和（或）雙側(cè)卵巢切除模式，目前以腹腔鏡單純完整深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶切除模式為主，其原因是（1）開(kāi)腹手術(shù)很難進(jìn)入腹膜后間隙，對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶難以辨別。（2）婦科腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)手術(shù)程序是切除和（或）修補(bǔ)腸道、膀胱和輸尿管。因此，臨床醫(yī)生在深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)中選擇切除和（或）修補(bǔ)腸道、膀胱及輸尿管的方式時(shí)，通常選擇腹腔鏡手術(shù)?？刹捎酶骨荤R輔助下陰式手術(shù)切除分布于CDS、陰道后穹窿等部位的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶，且該術(shù)式手術(shù)后盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快，對(duì)提高患者術(shù)后生育能力更有利，故腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該成為外科手術(shù)切除深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶的首選方法，而開(kāi)腹手術(shù)對(duì)多發(fā)病灶、粘連廣、范圍大的患者更適合。

3.1.3 手術(shù)前需明確的重要因素。手術(shù)前對(duì)直腸及輸尿管深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶的浸潤(rùn)范圍、數(shù)量和程度作出明確診斷是尤其重要的，對(duì)術(shù)前充分正確的準(zhǔn)備，術(shù)中進(jìn)行及時(shí)有效處理非常有利。腸道、膀胱及輸尿管病灶均應(yīng)根據(jù)病灶的范圍及浸潤(rùn)情況行合適手術(shù)，如淺表切除病灶、節(jié)段切除、黏膜外切除等，當(dāng)CDS處深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶≥3cm時(shí)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)泌尿系檢查確定是否存在腎積水和腎衰竭［12］。

3.1.4 手術(shù)后的復(fù)發(fā)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的保守性手術(shù)常由于病灶清除不徹底，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道，對(duì)83例保守性手術(shù)治療后的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者隨訪1年以上，疼痛復(fù)發(fā)率為28%，超聲復(fù)發(fā)率34%，再次治療率27%。指出復(fù)發(fā)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的治療應(yīng)徹底清除手術(shù)可及的所有深部病灶。對(duì)屢復(fù)發(fā)的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者一般進(jìn)行根治性手術(shù)，術(shù)后給予HRT治療控制絕經(jīng)后癥狀及防止骨質(zhì)疏松［13］。據(jù)研究［14］報(bào)道，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)后行HRT治療仍然有約30%復(fù)發(fā)，采用改良的根治性手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)對(duì)HRT治療復(fù)發(fā)的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者進(jìn)行分組治療，術(shù)后2個(gè)月用激素E2替代治療，隨訪時(shí)長(zhǎng)≥2年，改良組無(wú)復(fù)發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)組疼痛復(fù)發(fā)率31%。

3.1.5 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)USL處深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的異位病灶進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，腹下神經(jīng)叢易受損傷，導(dǎo)致膀胱充盈感受損、尿潴留甚至排尿困難。Chapron等［15］對(duì)86例深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)切除病灶的深度及是否切除宮骶韌帶是影響深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者泌尿系統(tǒng)功能的主要因素，指出為了術(shù)后盡快恢復(fù)排泄功能等，應(yīng)手術(shù)時(shí)行輸尿管懸吊或行盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)以減少對(duì)機(jī)體的損傷。腸道深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與腸道手術(shù)類(lèi)型有關(guān)，選擇的術(shù)式要嚴(yán)格依據(jù)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的浸潤(rùn)深度及范圍進(jìn)行。切除陰道異位病灶注意避免直腸陰道瘺及盆腔感染的發(fā)生。必要時(shí)行預(yù)防性結(jié)腸造口術(shù)可防止二次手術(shù)。

3.1.6 手術(shù)療效及妊娠率。手術(shù)切除深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶后效果顯著，患者術(shù)后疼痛評(píng)分、生活質(zhì)量等均獲得了改善。Chapron等［15，16］對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)切除病灶后隨訪≥2年，術(shù)后平均受孕時(shí)間為8個(gè)月，受孕患者占45%。

3.2 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的藥物治療 目前尚沒(méi)有針對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的特定藥物，藥物治療的原則及藥物種類(lèi)均與其他類(lèi)型EM相同，目的是作為手術(shù)前、后的輔助治療或緩解病情。

3.2.1 藥物分類(lèi)。分純藥物治療和輔助手術(shù)藥物治療兩類(lèi)。術(shù)前給藥治療可減少病灶炎癥反應(yīng)、收窄深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶范圍及降低周?chē)芄?yīng)，從而減少手術(shù)出血，手術(shù)更安全有效。但也有持反對(duì)意見(jiàn)的，認(rèn)為術(shù)前給藥治療會(huì)使深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶組織干燥收縮致使手術(shù)的難度增加。目前，臨床上術(shù)前通常不予藥物治療。對(duì)于術(shù)后可否藥物治療，學(xué)者們還存在分歧。

3.2.2 激素治療的給藥途徑研究。激素類(lèi)藥物治療深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥效果相對(duì)較差，由于費(fèi)用高及副作用多使其應(yīng)用受到限制，激素不適用于有生育要求的患者。有研究表明，對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者肌注 GnRH，持續(xù)6個(gè)月，3.75mg/8d，并無(wú)明顯縮小病灶及改善疼痛作用。Igarashi等［17］治療內(nèi)異癥尤其是深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥患者時(shí)，采用達(dá)那唑陰道環(huán)緩釋系統(tǒng)1 500mg，藥物經(jīng)陰道黏膜吸收后到達(dá)陰道及子宮直腸陷凹附近的病灶，使局部藥物濃度迅速增加達(dá)到治療目的。而口服達(dá)那唑會(huì)使血漿藥物濃度升高導(dǎo)致體重增加、痤瘡和肝功能受損等一系列副作用。Razzi等［18］對(duì)21例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的痛經(jīng)、盆腔痛、排便痛、性感不快的患者，用達(dá)那唑200mg/d治療，連續(xù)12個(gè)月，用藥后3個(gè)月痛經(jīng)、盆腔痛等癥狀改善明顯，6個(gè)月后癥狀基本消失，認(rèn)為這是治療復(fù)發(fā)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥較好的方法。局部給藥能有效提高局部的藥物濃度，副作用少。

4 結(jié)論

深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥治療的關(guān)鍵是對(duì)患者病史的了解，通過(guò)婦科檢查、TVS等輔助檢查，確定病灶范圍及浸潤(rùn)情況；治療深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥首選腹腔鏡術(shù)，以保守性手術(shù)為主，既可有效解除深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥所致的疼痛也可提高患者生育能力；激素類(lèi)藥物治療效果較差，復(fù)發(fā)性深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥采用局部給藥效果良好；深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥治療應(yīng)綜合各種治療方法進(jìn)行長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，根據(jù)患者年齡、疼痛情況、骨盆質(zhì)量及生育要求等具體情況，采用最優(yōu)化的治療方案。

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