循環(huán)血清生育酚結(jié)合蛋白對(duì)妊娠糖尿病的早期預(yù)警價(jià)值

呂 娜 王紅玫 冉約曼 榮貴川

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是妊娠過(guò)程中常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常。GDM者由于體內(nèi)能量代謝紊亂，可增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如胎兒羊水過(guò)多、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、巨大兒、畸形兒以及新生兒呼吸窘迫綜合征等，同時(shí)GDM患者產(chǎn)下胎兒成年后發(fā)生血脂異常和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較非GDM明顯增加[1]。目前認(rèn)為，某些原因可引起胎盤缺血，引起生長(zhǎng)發(fā)育受損，釋放一系列細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)可引起肥胖、GDM和血脂異常等一系列內(nèi)分泌代謝失調(diào)表現(xiàn)[2]，并可進(jìn)一步增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。GDM患者需要早期治療，減少高血糖狀態(tài)對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的損傷，因此早期診斷或預(yù)警非常重要。生育酚結(jié)合蛋白(Afamin)又稱維生素E結(jié)合蛋白，是一種由肝臟合成和分泌的糖蛋白，其濃度與代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)程度密切相關(guān)[4]。且妊娠狀態(tài)下，母體Afamin水平升高會(huì)增加胎兒血管發(fā)育畸形等風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前對(duì)于妊娠早期Afamin水平與GDM發(fā)生的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究綜合分析789例孕婦糖耐量結(jié)果，并檢測(cè)早期妊娠和中期妊娠時(shí)孕婦血清Afamin濃度水平，為Afamin在GDM中的應(yīng)用價(jià)值提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

2016-01-2018-03期間于本院產(chǎn)檢的789例孕婦，根據(jù)孕24-28周75g 糖耐量實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將其分為GDM組(n=59)和非GDM組(n=730)。GDM組根據(jù)是否需要胰島素干預(yù)再分為飲食亞組(n=41)和胰島素亞組(n=18)。GDM診斷符合2012 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次妊娠；(2)妊娠早期(0-12周)和妊娠中期(12-28周)時(shí)留取靜脈血，檢測(cè)Afamin水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)孕前有甲亢、高血壓、糖尿病等慢性疾病；(3)經(jīng)產(chǎn)婦；(4)患有自身免疫性疾病。GDM組與非GDM組年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓(收縮壓、舒張壓)未見明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究中所有受試者均簽署同意書，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 Afamin水平檢測(cè)

所有納入孕婦分別于妊娠早期和妊娠中期時(shí)抽取空腹靜脈血5ml，4℃、3 000轉(zhuǎn)/min離心30min，留取上清液，置于-80℃保存待檢。采用ELISA試劑盒(江萊生物，貨號(hào)：0-025156)測(cè)定血清Afamin的濃度，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。并計(jì)算中期妊娠與早期妊娠Afamin差值(△Afamin)。

1.3 胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能計(jì)算

所有納入孕婦在妊娠中期時(shí)進(jìn)行穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能計(jì)算。HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。胰島β細(xì)胞功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)、血糖曲線下面積(PGAUC)、胰島素曲線下面積(INSAUC)和早期胰島素分泌功能指數(shù)(△I30/△G30)，HOMA-β=20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)，PGAUC=空腹血糖/4+餐后30min血糖/2+餐后1h血糖×0.75+餐后2h血糖/2，INSAUC=空腹胰島素/4+餐后30min胰島素/2+餐后1h胰島素×0.75+餐后2h胰島素/2，△I30/△G30=(餐后30min胰島素-空腹胰島素)/(餐后30min血糖-空腹血糖)。血糖和血清胰島素檢測(cè)由本院檢驗(yàn)科完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組血糖、胰島素水平比較

GDM組血糖水平(空腹、餐后30min、餐后1h和餐后2h)和胰島素水平(空腹、餐后30min、餐后1h和餐后2h)均明顯高于非GDM組(P<0.05或P<0.01)，見表2。GDM組內(nèi)比較，胰島素亞組空腹胰島素水平明顯高于飲食亞組患者(P<0.01)，其它指標(biāo)兩亞組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 GDM組和非GDM組血糖、胰島素水平比較

注：與非GDM組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

表3 飲食亞組與胰島素亞組血糖、胰島素水平比較

注：與飲食亞組比較，1)P<0.01

2.2 各組血清Afamin、IR和胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)情況

GDM組早期妊娠Afamin、中期妊娠Afamin、△Afamin和HOMA-IR水平均明顯高于非GDM組(P<0.05或P<0.01)，而HOMA-β、INSAUC/PGAUC和△I30/△G30水平均低于非GDM組(P<0.05或P<0.01)，見表4。GDM組內(nèi)比較可見，胰島素亞組患者早期妊娠、中期妊娠Afamin和△Afamin均明顯高于飲食亞組患者(P<0.05)，見表5。

表4 GDM組與非GDM組血清Afamin、IR和胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較

注：與非GDM組比較，1)P<0.01

表5 兩組血清Afamin、IR和胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較

注：與飲食亞組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 血清Afamin對(duì)GDM預(yù)警的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，各指標(biāo)對(duì)GDM預(yù)警價(jià)值的AUC波動(dòng)在0.734-0.880，其中△Afamin最高為0.880，95% CI為0.833-0.927，cut-off值為16.23mg/L，敏感度為85.92%，特異度為83.06%。各指標(biāo)對(duì)胰島素亞組GDM預(yù)警價(jià)值的AUC波動(dòng)在0.726-0.861，其中△Afamin最高為0.861，95% CI為0.811-0.911，cut-off值為19.42mg/L，敏感度為82.92%，特異度為80.14%。見圖1、圖2、表6。

圖1 血清Afamin對(duì)GDM預(yù)警的ROC曲線分析

表6 血清Afamin對(duì)GDM早期預(yù)警價(jià)值分析

圖2 血清Afamin對(duì)胰島素亞組GDM預(yù)警的ROC曲線分析

3 討 論

GDM是妊娠狀態(tài)下血糖代謝異常的一類特殊并發(fā)癥，可進(jìn)一步造成體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能受損和氧化應(yīng)激等一系列損傷[6]。本研究選擇Afamin作為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)GDM患者在妊娠早期和中期兩個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)循環(huán)Afamin水平均明顯升高，有助于GDM的早期預(yù)警。

本研究共納入了789例孕婦，其中59例為GDM患者，GDM的發(fā)生率為7.48%，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的GDM相關(guān)流行病學(xué)相符[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦在妊娠早期和中期時(shí)Afamin水平均明顯高于非GDM組孕婦。進(jìn)一步的組內(nèi)比較可見，HOMA-β等胰島相關(guān)指標(biāo)在單純飲食控制GDM和胰島素治療GDM孕婦之間無(wú)明顯差異，但是飲食亞組孕婦在妊娠早期和中期Afamin水平明顯低于胰島素亞組孕婦，通過(guò)比較兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的波動(dòng)差異亦可見到相同的變化趨勢(shì)。Afamin基因位點(diǎn)位于人體染色體1q21-22，共包含了8個(gè)外顯子。以往的研究已證實(shí)Afamin與糖尿病密切相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過(guò)基因工程敲除大鼠Afamin基因后，大鼠胰島素敏感性顯著提高，推測(cè)循環(huán)Afamin濃度升高可能是造成IR的重要原因之一[9]，但病理機(jī)制尚未闡明，可能是因?yàn)锳famin通過(guò)激活NOD樣受體家族3(NLRP3)炎癥小體，進(jìn)一步活化半胱氨酸天冬氨酸特異蛋白酶1(Caspase-1)，上調(diào)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的表達(dá)，最終加重IR、炎癥損傷和氧化應(yīng)激損傷[10]。妊娠狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，尤其是GDM狀態(tài)下，糖代謝紊亂，Afamin水平明顯升高，造成進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。GDM患者Afamin水平升高的可能機(jī)制需要進(jìn)一步研究。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)GDM患者經(jīng)過(guò)6周的維生素E補(bǔ)充治療后，新生兒黃疸發(fā)生率明顯下降[11]，而GDM患者在孕期補(bǔ)充維生素E有助于改善血糖和血脂水平[12]，這些研究結(jié)果均提示孕期補(bǔ)充維生素E有益。而本研究結(jié)果則提示，作為維生素E的結(jié)合蛋白，Afamin水平升高與GDM發(fā)生相關(guān)。這可能是由于Afamin具有獨(dú)立于維生素E以外的作用，也有可能是Afamin對(duì)不同亞型維生素E結(jié)合程度有差異，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

GDM可造成孕產(chǎn)婦和胎兒的病死率上升，也會(huì)增加胎兒畸形以及出生后出現(xiàn)2型糖尿病、肥胖和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此需要早期預(yù)警，早期干預(yù)。本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)無(wú)論是早期還是中期妊娠，Afamin濃度均對(duì)GDM和胰島素亞組GDM孕婦有著較高的預(yù)警價(jià)值，且△Afamin預(yù)警能力最高。妊娠過(guò)程中機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化迅速，單純通過(guò)一次檢測(cè)很難靈敏而特異的預(yù)測(cè)某一疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)不同孕期的動(dòng)態(tài)濃度分析則更加精準(zhǔn)。目前關(guān)于GDM這一特殊人群的循環(huán)Afamin水平相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)外Tramontana等[14]學(xué)者報(bào)道的一項(xiàng)大樣本研究，該研究共納入了4 948例孕婦，其中GDM孕婦209例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM患者Afamin水平明顯升高，若Afamin水平超過(guò)65mg/L，則并發(fā)GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加1.07倍。該研究結(jié)果與本文大致相同，但也有些差異：(1)研究人群的差異，本研究納入均為漢族，而Tramontana學(xué)者研究為歐洲奧地利人群；(2)人群年齡不同，本研究中孕婦平均年齡低于Tramontana學(xué)者研究人群；(3)Tramontana研究中的對(duì)照組為BMI相同的孕婦人群，而本研究由于樣本有限，并未進(jìn)行BMI對(duì)應(yīng)的隊(duì)列研究。今后需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)Afamin水平有助于早期預(yù)警GDM的發(fā)生，其中△Afamin預(yù)警價(jià)值最大。

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