新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員配置現(xiàn)狀

宋巖

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[摘要] 國家的醫(yī)保政策能否落實執(zhí)行、廣大參保人員的醫(yī)保待遇能否享受、廣大醫(yī)護人員的利益能否得到維護，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生經(jīng)濟能否得到發(fā)展，都與醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理水平息息相關(guān)。但目前醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)繁多，包括了醫(yī)療、護理、藥學、醫(yī)技、財務(wù)等，幾乎涵蓋了醫(yī)院的很多專業(yè)，醫(yī)療保險專業(yè)管理人員較少，該文研究了新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員配置現(xiàn)狀。就如何進一步加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了完善醫(yī)院醫(yī)保管理，明確醫(yī)保管理人員的角色定位，職業(yè)化發(fā)展、專業(yè)技術(shù)職稱等建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保管理;人員配置;角色定位;職業(yè)發(fā)展;研究

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0068-03

隨著社會進步與經(jīng)濟發(fā)展，國家在不斷壯大與發(fā)展，在這樣的情況下，我國醫(yī)保的覆蓋率得以拓寬，但是其依然面臨某方面的問題，針對這樣的現(xiàn)象，應(yīng)加強我國醫(yī)院醫(yī)保的管理工作，并且做好相關(guān)從業(yè)人員的配置工作，尤其是在我國新疆地區(qū)，在配置醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員的時候依然存有一定程度上的問題，只有有效解決這樣的現(xiàn)狀問題，才可以保證我國新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的正常展開，并且實現(xiàn)從業(yè)人員的科學合理配置。該文研究了新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員配置現(xiàn)狀。

1 ?醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室的產(chǎn)生

醫(yī)院醫(yī)保管理，是指醫(yī)保定點醫(yī)院建立的與醫(yī)保管理相適應(yīng)內(nèi)部的管理制度、管理措施的內(nèi)部機構(gòu)。

新中國成立以來，計劃經(jīng)濟一直是我國的主要經(jīng)濟結(jié)構(gòu)形式，那時候城市的醫(yī)療保障形式是公費報銷醫(yī)療制度，農(nóng)村實行的是農(nóng)村合作醫(yī)療互助形式。在上世紀八十年代，隨著改革開放的不斷深入，我國的經(jīng)濟體制發(fā)生了重大的變化。社會經(jīng)濟體制改革的發(fā)展，推動了與新經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保保障制度的發(fā)展。

1994年，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市率先開展了醫(yī)療改革試點，俗稱兩江試點。通過調(diào)研、分析、總結(jié)，國務(wù)院于1998年12月，發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，推行以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式，到2000年向全國推開。從此，開啟了我國醫(yī)療保險的新模式。

1999年，原勞動和社會保障部發(fā)布《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號），要求定點醫(yī)療機構(gòu)要“嚴格執(zhí)行基本醫(yī)老保險有關(guān)政策規(guī)定建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備”。暫行辦法還對醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作內(nèi)容提出了要求，既定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作，并按要求及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等相關(guān)信息。

由此，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室應(yīng)運而生，可以說，醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室是新型基本醫(yī)療保險制度改革的必然產(chǎn)物，并隨著基本醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展而不斷發(fā)展壯大。

2 ?醫(yī)院醫(yī)保辦的管理職能和角色定位

社會保險制度的建立，對醫(yī)院的管理提出了新的要求，醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保費用的支付、參?；颊叩恼叻?wù)，都需要由醫(yī)院醫(yī)保管理人員完成。因此，醫(yī)保管理崗位，肩負著社保、醫(yī)院、患者三方溝通的重大責任，是聯(lián)系社保、醫(yī)院、患者三方不可缺少的溝通橋梁。

醫(yī)療保險工作任重道遠，其政策性強、專業(yè)性強，與廣大群眾的利益息息相關(guān)，而醫(yī)院就是為醫(yī)?；颊叻?wù)的終端，醫(yī)保政策落實的載體，所以醫(yī)院、患者（參保人員）、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方在利益的獲得上既相互依賴、又相互矛盾。而醫(yī)保管理辦公室在其中則扮演平衡、調(diào)節(jié)三方關(guān)系的角色，既要認真落實，執(zhí)行醫(yī)保政策，又要保障醫(yī)院的利益，規(guī)范好醫(yī)院的醫(yī)療行為，同時要切實維護好參?；颊叩幕緳?quán)益[1]。

對外，我們代表著定點醫(yī)療機構(gòu)，首先，我們醫(yī)保從業(yè)人員要及時掌握各級社保局發(fā)布的醫(yī)保政策，領(lǐng)會文件精神，同時，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成各項任務(wù)。對內(nèi)，我們要將各類醫(yī)保政策上傳下達，給每一位醫(yī)護人員做好各類醫(yī)保政策的培訓、講解，制定院內(nèi)各項醫(yī)保管理制度，做好各類醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實。協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間，醫(yī)院與參?；颊咧g，醫(yī)院各部門之間的所有問題。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，更隨著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的精細化、智能化，從業(yè)人員的分工更加精細化，除了傳統(tǒng)的醫(yī)、護、藥、技等人員外，很多醫(yī)院更需要一批醫(yī)保等新型專業(yè)人員。這些醫(yī)保專業(yè)人員隊伍的素質(zhì)要求也很高，不僅需要較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗，還要熟悉醫(yī)院的內(nèi)部管理，掌握一定的人力資源和醫(yī)療保險管理能力，醫(yī)保管理工作所涉及的范圍和部門也越來越多。但在現(xiàn)實工作中，醫(yī)保辦的工作人員經(jīng)常面臨左右為難的境地。因為，在醫(yī)保管理工作中，涉及到了醫(yī)療、護理、藥學、物價、結(jié)算、設(shè)備、材料等各個部門。但在醫(yī)院內(nèi)部，所涉及的這些部門又隸屬不同的職能科室。

因此，在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦管理工作和眾多的職能科室有著交叉，但醫(yī)務(wù)部和護理部級別高于醫(yī)保辦，醫(yī)保辦和財務(wù)部、藥學部、設(shè)備科之間屬于同級。每當發(fā)生各種醫(yī)保違規(guī)、拒付問題需要溝通，協(xié)調(diào)、解決時，經(jīng)常會很難開展工作，甚至會發(fā)生誤會或者是矛盾[2]。

3 ?醫(yī)院醫(yī)保辦工組人員的專業(yè)配置

當醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室剛成立，在醫(yī)保管理崗位剛剛出現(xiàn)的時候，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和眾多的管理人員并沒有認識到醫(yī)保管理這個崗位的重要性，醫(yī)院作為事業(yè)單位，也沒有醫(yī)保管理的編制，各地管編制的編委也沒有給各醫(yī)院醫(yī)保管理人員相應(yīng)的編制和職稱待遇。所以，絕大多數(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員都是兼職。而且，由于當時要求及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等相關(guān)信息，要從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)取得醫(yī)保基金對醫(yī)院的支付。因此，第一批從事醫(yī)保管理崗位的管理人員大多是財務(wù)人員。

近幾年，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展，特別是在城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)合參保以后，參保患者已經(jīng)成為了醫(yī)院的主要來源。而且，社保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的管理從最初的社?；鹳M用申報，定期檢查等粗放式管理，到現(xiàn)在的協(xié)議管理、均費、總額雙控，再到智能審核等精細化管理，可以說管理手段層出不窮。精細化管理的結(jié)果，使政策漏洞、審核盲點等缺點都得到了很好的糾正。因此，社保經(jīng)辦機構(gòu)的精細化、智能化管理，也推動著醫(yī)院醫(yī)保管理的標準化，精細化管理，更推動著醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)化發(fā)展，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員也由最初的財務(wù)人員發(fā)展到現(xiàn)在的醫(yī)療、護理、統(tǒng)計、藥學、衛(wèi)生事業(yè)管理等各個不同專業(yè)領(lǐng)域的人員。

4 ?新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理崗位從業(yè)人員情況

數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：對烏魯木齊地區(qū)27家醫(yī)院和新疆14個地州的31家醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員情況進行了調(diào)查。從職稱情況看，烏魯木齊地區(qū)三級醫(yī)院20家，二級醫(yī)院6家，一級醫(yī)院1家，共計有醫(yī)保從業(yè)人員135人。職稱比例從高到低依次為中級職稱和初級職稱33.33%;無職稱14.81%，副高職稱11.11%，高級職稱7.40%。新疆14個地州的31家醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員情況進行了調(diào)查。地州18家三級醫(yī)院，二級醫(yī)院13家，共計有醫(yī)保從業(yè)人員154人，職稱比例從高到低依次為：無職稱35.71%，初級職稱28.57%，中級職稱26.62%，副高職稱8.44%，高級職稱6.49%。

從專業(yè)結(jié)構(gòu)看，烏魯木齊地區(qū)的醫(yī)院為：財務(wù)25.19%，護理22.96%，醫(yī)療20.00%，衛(wèi)生事業(yè)管理11.85%，其余專業(yè)都在10%以下，依次為其他、藥學、醫(yī)療保險、計算機專業(yè)。地州的醫(yī)院為：財務(wù)40.90%，護理20.78%，其余專業(yè)都在10%以下，依次為其他、醫(yī)療、藥學、衛(wèi)生事業(yè)管理、計算機專業(yè)、醫(yī)療保險。

從以上數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保辦工作人員的職稱普遍較低，中級和初級職稱的人數(shù)較多，高級職稱的人數(shù)較少。從專業(yè)上看，從業(yè)人員最多的是財務(wù)和護理，這和最初各定點醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保辦成立的要求，及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用，要從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)取得醫(yī)?；饘︶t(yī)院的支付不無關(guān)系。因此，第一批從事醫(yī)保管理崗位的管理人員大多是財務(wù)人員。還有一些醫(yī)院認為醫(yī)保辦工作輕松，將一些年齡較大的護理人員調(diào)整到醫(yī)保辦，導(dǎo)致護理人員占比較高。以上分析表明，財物和護理人員在醫(yī)保辦工作人員中占比較高，醫(yī)保專業(yè)人才資源短缺，說明醫(yī)保辦的人員配置還是不合規(guī)范、不專業(yè)[3]。

5 ?如何進一步加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作

隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性也越來越高，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理行業(yè)必須要有一些高水平、高素質(zhì)的管理人員。

5.1 ?明確樹立醫(yī)保辦的管理地位

醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院的其他職能部門相比，是一項新的管理工作，雖然已有十幾年的實踐經(jīng)歷，但仍然是一個充滿挑戰(zhàn)的工作，醫(yī)保管理涉及多方向、多環(huán)節(jié)，與醫(yī)院多個職能部門的工作有著千絲萬縷的關(guān)系。雖然醫(yī)保辦在醫(yī)院與社保經(jīng)辦機構(gòu)之間承擔著紐帶、橋梁作用，但在醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展中也起著很重要的作用，因為醫(yī)院來自醫(yī)保支付的收入已經(jīng)占了醫(yī)院費用總額的60%～70%。這就要求醫(yī)院首先要確立和加強醫(yī)保辦的地位和作用，不應(yīng)將它設(shè)立為醫(yī)務(wù)部或者財務(wù)部的下屬科室，應(yīng)該獨立設(shè)置單獨的管理科室，尤其在成立國家醫(yī)保局后，還應(yīng)該按照醫(yī)保局的職責和職能，將物價、醫(yī)務(wù)部里負責臨床路徑和病種付費的相關(guān)人員整合到醫(yī)保辦，以便適應(yīng)和配合新成立的各級醫(yī)保局的工作，使醫(yī)院能更好的發(fā)展[4]。

5.2 ?加快醫(yī)保管理人員的專業(yè)化及素質(zhì)培養(yǎng)

醫(yī)保管理最初作為一個新的管理崗位出現(xiàn)時，大家都是摸著石頭過河，都沒有管理經(jīng)驗，從事這項工作的很多人，都是從別的崗位轉(zhuǎn)崗來的，缺乏對醫(yī)保管理人員的準入機制，所以最初從事醫(yī)保管理的工作人員素質(zhì)參差不齊，還有很多人是來醫(yī)保辦混日子的。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，各醫(yī)院也慢慢加強了醫(yī)保管理崗位人員的專業(yè)化，醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展也已經(jīng)越來越成熟。但是目前，從各大專業(yè)院校畢業(yè)的醫(yī)療保險管理專業(yè)的畢業(yè)生仍然還是很少，主要是我國的高等院校中設(shè)置醫(yī)保專業(yè)的學校較少?，F(xiàn)在的管理人員中，專業(yè)型管理人員還是較少，大多數(shù)是從事醫(yī)保管理多年的專家型，憑著多年的經(jīng)驗在管理。因此，所有從事醫(yī)保管理崗位的從業(yè)人員，今后要不斷學習，接受提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，接受新知識，加強可塑性，適應(yīng)新發(fā)展，迎接新挑戰(zhàn)。

5.3 ?盡快明確醫(yī)保管理人員的職稱

從醫(yī)保事業(yè)成立到現(xiàn)在，已經(jīng)發(fā)展了將近20年了。目前，全國醫(yī)保定點醫(yī)院機構(gòu)已達17萬家，大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)立了醫(yī)保管理部門，有30萬醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員。但人力資源保障部門并沒有給這個龐大的人群設(shè)立獨立的醫(yī)療保險專業(yè)的職稱，現(xiàn)在的大多數(shù)管理人員職稱申報的有財務(wù)類的、經(jīng)濟類的、藥學類的、衛(wèi)生事業(yè)管理類等[5]。如果還用評價醫(yī)生的、經(jīng)濟師的。政工師的辦法來評價醫(yī)保管理人才，既矮化了醫(yī)保行業(yè)，剝奪了醫(yī)保人員的職業(yè)認同，也損害了其他專業(yè)職稱制度的公平。因此，在醫(yī)保行業(yè)體系完備的基礎(chǔ)上，可以探索建立針對性的醫(yī)保專業(yè)職稱制度。

因此，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)建設(shè)是一個需要研究的課題。盡快完善醫(yī)保管理人員的職稱問題，對調(diào)動醫(yī)保管理人員工作的積極性，對醫(yī)保管理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，有著促進作用。因為醫(yī)保管理是一項直接關(guān)系著國家醫(yī)保政策落實，關(guān)乎著參保人員的利益，關(guān)乎著老百姓民生的大事。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-05-24）