動態(tài)電刺激+運動療法在腦卒中后偏癱步態(tài)康復(fù)中的應(yīng)用研究

胡健康

作者單位：南京體育學(xué)院，江蘇 南京 210014

1 偏癱步態(tài)康復(fù)的研究現(xiàn)狀

1.1 偏癱步態(tài)的概念

偏癱步態(tài)是中樞受損后，大腦進行信息整合、運動編碼后的信號傳遞受阻，產(chǎn)生受意識支配的運動障礙。腦卒中后肢體功能障礙低下并非肌力不足，而是中樞損傷信息編碼或傳遞中斷，導(dǎo)致患者不知如何使用患側(cè)。

1.2 偏癱步態(tài)的典型特征

動態(tài)評估偏癱步態(tài)發(fā)現(xiàn)：擺動相早期無挺髖動作，重心轉(zhuǎn)移向健側(cè)（為患腿屈髖做準(zhǔn)備），屈髖帶動屈膝，足下垂。擺動中期此時重心完全轉(zhuǎn)移到健側(cè)（幅度最大），屈髖、屈膝、無足背曲、產(chǎn)生廓清障礙，此時開始支撐足給予向前的推動力軀干前傾（軀干不能與下肢協(xié)調(diào)維持整體平衡）?；贾珨[動相末期此時重心逐漸轉(zhuǎn)移至患側(cè)（為健腿擺動坐準(zhǔn)備），軀干逐漸過渡到站立位（可帶動健腿擺動相早期挺髖動作產(chǎn)生）、終止于足跟著地?；紓?cè)支撐相著地時有足內(nèi)翻、足外側(cè)緣著地；支撐反應(yīng)期髖關(guān)節(jié)失位（髖前傾，內(nèi)收或向患側(cè)方移位）、有膝反張出現(xiàn)；患肢支撐后期有軀干前傾及健足足尖立地給予向前的推進力［1］。

1.3 偏癱步態(tài)康復(fù)的機理

腦卒中患者偏癱步態(tài)最典型的是劃圈步態(tài)。劃圈步態(tài)的具體表現(xiàn)為：擺動早期出現(xiàn)非癱瘓側(cè)肩部下沉和下肢伸肌收縮產(chǎn)生蹬地動作，引起癱瘓側(cè)肩部后撤、上提和髖關(guān)節(jié)外展外旋，足下垂及足內(nèi)翻；擺動中期出現(xiàn)軀干后傾，癱瘓側(cè)下肢屈髖屈膝足下垂和足內(nèi)翻；擺動末期出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻。支撐早期出現(xiàn)癱瘓側(cè)下肢足尖及足外側(cè)緣著地，引起支撐中期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸，重心不能充分轉(zhuǎn)移到癱瘓側(cè)，支撐末期出現(xiàn)癱瘓側(cè)肩部和骨盆后撤，髖關(guān)節(jié)外展外旋和足內(nèi)翻。偏癱患者劃圈步態(tài)由于姿勢穩(wěn)定性差，害怕跌倒，經(jīng)常會使用非癱瘓側(cè)肢體來保證步行安全。癱瘓側(cè)肢體使用的意識逐漸減弱，通常會產(chǎn)生肢體廢用綜合征。所以要強化患者雙側(cè)肢體的使用，提高患者姿勢穩(wěn)定性，從而患者的重心轉(zhuǎn)移能力才能得到提高。腦卒中患者偏癱劃圈步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該遵循人體運動控制原理，給予患者正確的步行感覺輸入，通過反復(fù)訓(xùn)練，產(chǎn)生長期記憶，最終完成中樞對步行功能重組［2］。

1.4 評價指標(biāo)

腦卒中患者偏癱步態(tài)異常模式的產(chǎn)生主要與癱瘓側(cè)下肢肌力下降和肌緊張增高有關(guān)而表面肌電圖（sEMG）能客觀定量反映神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，對腦卒中患者的偏癱步態(tài)分析具有較高的應(yīng)用價值。文獻報道，中樞神經(jīng)損傷后，在完成功能性活動時肌群激活的時間、順序等方面出現(xiàn)問題，從而出現(xiàn)異常模式包括肌肉活動持續(xù)時間改變和肌肉活動起、止時間異常。

運動學(xué)參數(shù)分析，指標(biāo)主要有步長、步寬、步頻等。與正常健康人相比，偏癱患者的患側(cè)步長明顯比健康人短，步寬明顯高于健康人，步速明顯比健康人慢，站立相雙腳支撐期顯著延長。

動力學(xué)參數(shù)分析，指標(biāo)主要有髖、膝和踝關(guān)節(jié)角度，足對地面的作用力和地面對足的反作用力等。王桂茂等研究偏癱劃圈步態(tài)指出患者早期步行時支撐相軀干前傾，骨盆后撤，擺動相借助軀干的力量驅(qū)動，但因為患側(cè)足下垂、內(nèi)翻引起廓清障礙故而髖關(guān)節(jié)必須有一個外旋的角度引起失位。因為步行的啟動程序出現(xiàn)了錯誤才導(dǎo)致膝失位，膝關(guān)節(jié)屈曲角度受限，髖關(guān)節(jié)外展外旋角度增大，足背屈受限［3］。許光旭等針對偏癱患側(cè)的膝關(guān)節(jié)進行研究，偏癱患者的膝關(guān)節(jié)在治療組中的整體屈曲力矩得到了顯著的改善，說明膝關(guān)節(jié)在下肢的負重中發(fā)揮了巨大的作用，支撐能力得到顯著增強［4］。

1.5 治療方法

傳統(tǒng)針對偏癱步態(tài)的康復(fù)治療包括功能性電刺激、被動的牽伸訓(xùn)練、踝背屈肌力訓(xùn)練、站斜板訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練、針灸、矯形器和手術(shù)治療等。

單莎瑞等采用功能性電刺激對腦卒中患者足下垂步態(tài)在時間和空間參數(shù)上進行研究，觀察對足下垂的影響，研究顯示治療組的患者在步長、步速和步頻方面明顯優(yōu)于對照組，在步寬和雙支撐期也比對照組進步顯著，說明步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激明顯提高患者步行的穩(wěn)定性、靈活性和步行效率。黃美玲等研究急性期采用踝足矯形器進行步行訓(xùn)練改善腦卒中患者偏癱步態(tài)，觀察對其步態(tài)的影響，研究顯示早期佩戴AFO能夠促進偏癱患者姿勢控制能力、下肢運動控制能力、生活自理能力等。Bakheit等對偏癱患者小腿三頭肌痙攣的患者進行脛神經(jīng)阻滯，研究患者的踝關(guān)節(jié)陣攣情況，阻滯完以后，踝關(guān)節(jié)的陣攣情況基本消失，患者的步長、步速和步寬得到顯著改善。

2 腦卒中后運動療法研究現(xiàn)狀

2.1 運動療法的定義

使用手法及采用器械進行運動訓(xùn)練來治療遺留功能障礙患者的一種康復(fù)治療手段叫做運動療法。運動療法強調(diào)患者主動參與訓(xùn)練，積極配合治療者完成日常生活活動訓(xùn)練任務(wù)，比如翻身坐起訓(xùn)練、站起訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練等。

2.2 運動療法的優(yōu)勢

腦損傷后功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性和腦的功能重組。有關(guān)學(xué)說有剩余學(xué)說、替代功能學(xué)說、功能重組學(xué)說、神經(jīng)功能聯(lián)系不能學(xué)說、失神經(jīng)超敏感及再生、側(cè)枝發(fā)芽、行為方法的改變、無效應(yīng)突觸變?yōu)橛行?yīng)突觸學(xué)說。病損前大腦的質(zhì)量和腦卒中后患者所處環(huán)境的質(zhì)量也對恢復(fù)產(chǎn)生深淵的影響。但重組的主要條件是需要練習(xí)特定的活動，練習(xí)得越多，重組就越自動和容易進行。早期練習(xí)有關(guān)的運動對大腦的可塑性有好處，如缺少有關(guān)的練習(xí)有可能繼發(fā)性的神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。耿宗友等研究運動療法在腦卒中偏癱患者恢復(fù)期肢體功能恢復(fù)及提高日常生活能力，分別進行運動療法訓(xùn)練、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和自我隨意鍛煉，三組同時接受相同的臨床藥物治療，研究顯示運動療法在促進腦卒中偏癱患者肢體運動功能恢復(fù)及提高日常生活能力方面療效較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和自我隨意鍛煉均顯著，對腦卒中恢復(fù)期的肢體癱瘓治療是有效可行的［5］。

2.3 我國運動療法治療偏癱步態(tài)的現(xiàn)狀

王玉英等通過肌電生物反饋治療腦卒中患者步行能力問題，研究顯示研究組患者的步態(tài)穩(wěn)定性得到改善，步速、步頻明顯提高。沈怡等研究對腦卒中進行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，觀察患者的平衡和步行能力，結(jié)果顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法可以更好的改善其平衡及步行功能，并且療效持續(xù)性好［6］。王文威等研究采用激活步態(tài)中樞模式發(fā)生器（CPG）的運動訓(xùn)練方法，觀察患者的步行能力情況，結(jié)果表明激活步行模式自動發(fā)生器的治療策略能改善腦卒中患者偏癱異常步態(tài)模式和增強雙側(cè)下肢均衡使用的能力［7］。楊雅琴等通過減重步行訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱步態(tài)，觀察患者的步行能力和偏癱步態(tài)情況，研究表明減重步行訓(xùn)練可使偏癱患者的步速和步長提高、癱瘓側(cè)下肢支撐期延長、雙側(cè)支撐期縮短、增強下肢對稱性使用［8］。

3 動態(tài)電刺激研究現(xiàn)狀

3.1 動態(tài)電刺激的概念

國內(nèi)外通常在靜態(tài)或相對靜態(tài)下采用電刺激對肌肉進行訓(xùn)練，采用靜態(tài)電刺激靜進行訓(xùn)練，不能體現(xiàn)患者或運動員在真實環(huán)境下活動的狀態(tài)。功能性電刺激，僅針對具有一定收縮功能的肌群進行反饋性電刺激。本研究選取的智能化脛前肌動態(tài)電刺激儀，可針對運動員或患者的具體動作進行專項力量輔助訓(xùn)練。該電刺激儀通過編制專門的程序，由智能開關(guān)（如足跟壓力墊）和計算機程序控制在研究對象完成具體動作（如步行）過程中，對肌群配合動作進程需要，進行電刺激，這種在步行動作過程中足跟著地時，脛前肌就停止收縮；當(dāng)足趾離地時，脛前肌開始收縮。把研究對象完成動作時的肌肉主動收縮（包括偏癱患者中無收縮功能的肌群）和電刺激的被動收縮結(jié)合起來，能夠?qū)ο嚓P(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行有效反饋刺激，動員更多的肌纖維參與工作，達到增加肌肉力量、提高動作效果的目的。

針對上述問題，錢競光等提出動態(tài)電刺激的理念，把壓力感應(yīng)片貼在患側(cè)足跟，電極片貼在脛前肌上，用手柄調(diào)試刺激強度。當(dāng)足趾離開地面，脛前肌開始收縮產(chǎn)生踝背屈，當(dāng)足跟著地時，脛前肌停止收縮。完成一個正常步行周期，即將功能性電刺激與步行動作同步進行。符合人體正常步行程序的輸入和輸出。

3.2 動態(tài)電刺激在偏癱步態(tài)康復(fù)中應(yīng)用

郭亮亮等關(guān)于動態(tài)電刺激在腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙居家康復(fù)中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，患者回歸家庭佩戴8周治療后，患者不僅在步行過程中的足下垂問題得到顯著改善，而且讓臨床康復(fù)的效果在患者回歸家庭后得到延續(xù)，偏癱步態(tài)整體得到改善［9］。錢競光等研究表明人體步行動作包括多個關(guān)節(jié)和肌群在適當(dāng)時間并正確地運動，從而產(chǎn)生順暢、有效及精確地動作。動作技術(shù)分析是制定動態(tài)電刺激方案的前提，動作的協(xié)調(diào)與平衡講究多組肌群的順序性、時間性和等級性。要想讓動態(tài)電刺激與步行動作同步進行，就需要動作分析技術(shù)的對患者的步行動作進行分析［10］。喻欣楠等研究偏癱患者佩戴動態(tài)電刺激步行表明，患者的足下垂問題得到顯著改善，患者在步長、步速和步頻優(yōu)于治療之前，患者的步行距離顯著延長［11］。

4 結(jié)語

從這些研究中可以看出偏癱步態(tài)康復(fù)的未來走向：第一，將關(guān)注人體整體訓(xùn)練，基于人體正常步行運動程序的感覺輸入是偏癱步態(tài)恢復(fù)的基礎(chǔ)。第二，為了延續(xù)臨床步態(tài)康復(fù)效果，單一的運動療法不能夠滿足患者回到病房的需求，動態(tài)電刺激的應(yīng)用解決了患者在病房訓(xùn)練正常步態(tài)程序的輸入的需求。第三，將步態(tài)分析技術(shù)應(yīng)用到偏癱步態(tài)的測量上，利用步態(tài)分析所得的運動學(xué)數(shù)據(jù)、動力學(xué)數(shù)據(jù)以及動態(tài)肌電圖數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出的結(jié)果可以用于評估患者的運動功能狀態(tài)，從而對步態(tài)異常的產(chǎn)生原因進行分析。