藥學(xué)部門在直線職能式組織結(jié)構(gòu)的定位及優(yōu)化建議

楊奔

[摘要]從一級(jí)綜合醫(yī)院的“藥房”到二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的“藥劑科”，藥學(xué)部門一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分。作為醫(yī)技科室之一的藥劑科同時(shí)還承擔(dān)著一定的管理職能。本研究基于組織理論探討藥學(xué)部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的定位，并從組織設(shè)計(jì)的角度進(jìn)行分析，為藥學(xué)部門在采用直線職能式組織結(jié)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更好地發(fā)揮職能作用提出組織優(yōu)化建議。藥學(xué)部門應(yīng)立足技術(shù)部門的定位，突出核心職能，充分發(fā)揮應(yīng)有的作用;同時(shí)應(yīng)成立“藥事科”或“藥務(wù)科”等專門的職能部門進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理等事務(wù)性工作。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療機(jī)構(gòu);藥學(xué)部門;組織結(jié)構(gòu);職能;組織優(yōu)化

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0165-03

[Abstract] The pharmaceutical department has always been an important part of the medical institution. The pharmacy department， which is one of the departments of medical technology， also undertakes certain management functions. This paper discusses the positioning of pharmaceutical department in medical institutions based on organizational theory， and analyzes from the perspective of organization design. Then some suggestions are proposed for the pharmaceutical department to better perform its functions in medical institutions with the line and staff organization structure. Pharmacy department should be based on the position of technical department， its core functions should be highlighted， and its due role should be brought into full play; at the same time， specialized functional departments should be sut up to conduct administrative affairs such as drug administration of medical institutions.

[Key words] Medical institution; Pharmaceutical department; Organization structure; Function; Organization optimization

藥學(xué)部門和藥師是醫(yī)院醫(yī)療工作四大核心技術(shù)支撐系統(tǒng)之一[1]。從一級(jí)綜合醫(yī)院的“藥房”到二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的“藥劑科”，藥學(xué)部門一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，是我國(guó)法規(guī)規(guī)定至少需要設(shè)置的醫(yī)技科室之一[2]。原衛(wèi)生部2011年1月31日頒布修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[3]明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門，配備和提供與藥學(xué)部門工作任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備和設(shè)施。由于各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)不盡相同，藥學(xué)部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱與定位也多有不同，本研究以醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的直線職能式為例，基于組織相關(guān)理論分析藥學(xué)部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的定位及相關(guān)問(wèn)題，最后提出更有利于發(fā)揮職能的組織設(shè)計(jì)方式以供參考。

1藥學(xué)部門在直線職能式醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的組織定位

1.1 組織結(jié)構(gòu)類型

比較常見(jiàn)的組織結(jié)構(gòu)類型有直線式結(jié)構(gòu)、職能式結(jié)構(gòu)、直線職能式結(jié)構(gòu)（線職綜合式結(jié)構(gòu)）、矩陣式結(jié)構(gòu)、事業(yè)部結(jié)構(gòu)等。直線組織是最早、最簡(jiǎn)單的一種組織類型，只有縱向垂直的指揮系統(tǒng)，由領(lǐng)導(dǎo)者直接管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中即院長(zhǎng)直接管理各科室主任，這種組織結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者要求高，管理負(fù)擔(dān)較重，需要通曉許多知識(shí)才能做好管理工作，適合規(guī)模較小、管理工作并不復(fù)雜的單位。職能式結(jié)構(gòu)是為克服直線式結(jié)構(gòu)對(duì)管理者的過(guò)分依賴而設(shè)計(jì)的。其特點(diǎn)是在直線式結(jié)構(gòu)的縱向指揮系統(tǒng)之上增加一個(gè)橫向的職能系統(tǒng)，分擔(dān)最高管理者的部分管理職能，稱為職能部門，形成一種既有垂直關(guān)系，又有水平關(guān)系，多重領(lǐng)導(dǎo)的復(fù)線式結(jié)構(gòu)[4]。職能部門對(duì)下級(jí)部門有指揮領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，使得這種復(fù)線式結(jié)構(gòu)使存在多頭管理的缺點(diǎn)。而線職綜合式結(jié)構(gòu)是對(duì)職能式結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，它取消了職能部門的縱向指揮權(quán)，使職能部門成為對(duì)上的參謀機(jī)構(gòu)，履行參謀職能。參謀職能承擔(dān)著綜合管理和專業(yè)管理工作，對(duì)上級(jí)直線人員發(fā)揮參謀和提供建議的作用;同時(shí)對(duì)下級(jí)直線部門和直線人員發(fā)揮著指導(dǎo)、服務(wù)和監(jiān)督作用，但無(wú)權(quán)直接下達(dá)命令，進(jìn)行指揮[5]。因此有的醫(yī)院管理學(xué)教科書也將這種組織稱為直線參謀組織。線職綜合式結(jié)構(gòu)較為完善，兼具直線式結(jié)構(gòu)與職能式結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，多為我國(guó)企業(yè)、事業(yè)單位所采用。目前醫(yī)院的組織類型主要有直線組織、直線職能式結(jié)構(gòu)、矩陣組織[6]。

1.2 藥學(xué)部門的組織定位

1.2.1藥學(xué)部門在直線職能式結(jié)構(gòu)中的位置? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身規(guī)模、管理風(fēng)格等因素，在科室設(shè)置上會(huì)有很多差異，如名稱或功能不盡相同。但總體上一般有以下幾類：行政職能科室（行政管理科室）、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障科室（醫(yī)療輔助科室）。如果行政職能科室有縱向指揮權(quán)，就是職能式結(jié)構(gòu);如果僅有參謀功能就是線職綜合式結(jié)構(gòu)。不同稱謂的藥學(xué)部門（藥房、藥劑科）在我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]里一直被歸屬于醫(yī)技科室。醫(yī)技科室屬于業(yè)務(wù)部門，在線職綜合式結(jié)構(gòu)中位于縱向系統(tǒng)，由領(lǐng)導(dǎo)者垂直管理。但是藥學(xué)部門和其他醫(yī)技科室還有著不一樣的特點(diǎn)。醫(yī)技科室大致分為四類：為臨床提供診斷依據(jù)為主的，為臨床提供治療手段為主的，為臨床提供醫(yī)療物質(zhì)保障為主的科室，既能為臨床提供診斷依據(jù)又能對(duì)一些疾病獨(dú)立完成治療的科室[7]，但是藥劑科卻不容易劃分到任何一類里。相反，我國(guó)藥學(xué)部門由于工作的復(fù)雜多樣性，在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的歷程中先后主要承擔(dān)或同時(shí)承擔(dān)著藥品供應(yīng)、藥品調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、質(zhì)量控制、科研學(xué)術(shù)、臨床藥學(xué)、藥事管理等功能。承擔(dān)管理職能是藥學(xué)部門有別于一般醫(yī)技科室的不同之處。

1.2.2藥學(xué)部與“部制”? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十一條規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置二級(jí)科室;二級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥劑科;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置藥房。藥學(xué)部門名稱的存續(xù)與變更除了有歷史沿革的因素，還有與自身規(guī)模、職能的擴(kuò)大相適應(yīng)的因素。但是由藥劑科變?yōu)樗帉W(xué)部，并不意味著在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)中的位置自動(dòng)發(fā)生變化，也不能理解成升級(jí)為職能部門，這是混淆了業(yè)務(wù)部門與職能部門在組織內(nèi)部的分工與定位。藥學(xué)部門是技術(shù)支撐部門，即使承擔(dān)了部分管理職能，但從組織結(jié)構(gòu)類型上說(shuō)是不可能完全作為職能部門來(lái)設(shè)置的。藥學(xué)部下設(shè)二級(jí)科室，本身就是較為龐大的組織，如果作為職能科室，整體組織結(jié)構(gòu)會(huì)相當(dāng)臃腫。

這里的藥學(xué)部與國(guó)外的部制是不相同的。國(guó)外現(xiàn)代醫(yī)院多采用類似的“一長(zhǎng)三部”制，即整個(gè)醫(yī)院設(shè)一位院長(zhǎng)，下屬醫(yī)療、護(hù)理、后勤三部，在院長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療、護(hù)理、后勤三條線三位一體，共同完成醫(yī)院的各項(xiàng)任務(wù)。這種體制組織層次少，部門分工明確，護(hù)理工作自成體系，較為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的管理[8]。如果采取的是這種組織結(jié)構(gòu)形式，那么藥學(xué)部就是與醫(yī)療、護(hù)理、后勤三部并列的分支，而不再是隸屬于醫(yī)療部下。

2藥學(xué)部門在線職綜合式組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)化建議

2.1突出核心職能和職能轉(zhuǎn)型

組織設(shè)計(jì)應(yīng)從組織的職能分析與設(shè)計(jì)入手。所謂職能，是對(duì)組織開(kāi)展的一系列業(yè)務(wù)活動(dòng)的歸納概括，它回答了組織為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)應(yīng)該做什么事情和什么工作、應(yīng)該開(kāi)展什么業(yè)務(wù)活動(dòng)。職能是具體崗位及責(zé)任劃分的依據(jù)和基礎(chǔ)，組織職能必須是由多個(gè)崗位來(lái)承載完成的，職能包含著組織內(nèi)部做事的責(zé)任和流程[5]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十二條規(guī)定：藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。保障藥品供應(yīng)一直是我國(guó)藥學(xué)部門的重要工作，我國(guó)醫(yī)院藥劑科藥師中90%以上的人員從事調(diào)劑、制劑與供應(yīng)，只有5%～10%的人員參與一些與臨床藥學(xué)有關(guān)服務(wù)工作[9]。除去管理職能性質(zhì)的藥事管理工作，藥品管理與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)哪個(gè)是核心職能？如果二者都重要，那么“兩手都要抓，兩手都要硬”;如果只有一個(gè)核心職能，就涉及到需要突出核心職能，重點(diǎn)建設(shè)，現(xiàn)實(shí)中就面臨著轉(zhuǎn)型的問(wèn)題。

在2017年7月原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站上發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[10]中強(qiáng)調(diào)推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。藥劑科角色轉(zhuǎn)變，其實(shí)質(zhì)就是藥師角色的轉(zhuǎn)變[11]。轉(zhuǎn)型有兩個(gè)途徑，一個(gè)是原有藥師隊(duì)伍內(nèi)部轉(zhuǎn)型，即存量轉(zhuǎn)型;另一種是增量轉(zhuǎn)型，即通過(guò)專業(yè)教育培養(yǎng)、資格考試認(rèn)證、規(guī)范化培訓(xùn)等培養(yǎng)新型藥師。存量轉(zhuǎn)型的前提并不是取消藥品加成，而是取決于取消藥品加成后藥品供應(yīng)任務(wù)會(huì)不會(huì)減輕，能否釋放出更多的調(diào)劑藥師去從事技術(shù)服務(wù)工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果沒(méi)有特殊情況，調(diào)劑一張?zhí)幏降墓ぷ髁堪◤慕邮芴幏降酵瓿烧{(diào)配（含用藥交代）：西方發(fā)達(dá)國(guó)家調(diào)劑藥師每天平均工作量為60張?zhí)幏?，我?guó)醫(yī)院調(diào)劑工作量理論上為160張，但目前我國(guó)的醫(yī)療資源仍處在求大于供的狀況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，因此我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)人員，特別是調(diào)劑藥師日常工作滿負(fù)荷、超負(fù)荷，人均調(diào)配處方為400～500張，超600張?zhí)幏降尼t(yī)院也不在少數(shù)[12]。用藥交代是有藥學(xué)技術(shù)含量的，調(diào)配藥品并給付患者并不是主要的技術(shù)工作。在當(dāng)前這種工作負(fù)荷下，給每一位患者做好用藥交代都是有難度的，更何談解放出一批藥師去從事其他工作。進(jìn)一步講，是否需要轉(zhuǎn)型決定于組織的功能設(shè)置。醫(yī)院功能包括醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防四大功能。保障急診、住院患者藥物供應(yīng)是醫(yī)療功能所必須的，但門診藥房的功能和社會(huì)藥店的功能有相重疊的地方。國(guó)外很多醫(yī)院沒(méi)有門診藥房，對(duì)照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和做法，門診藥房剝離可能是最終的改革方向[13]。這將是藥學(xué)部門、藥師轉(zhuǎn)型的重要推動(dòng)力。

2.2回歸技術(shù)部門本質(zhì)

臨床藥學(xué)、藥品調(diào)劑直接為患者提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，是醫(yī)療技術(shù)部門[12]。藥學(xué)人員是專業(yè)技術(shù)人員。按照線職綜合式結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，藥學(xué)部門作為醫(yī)技科室的一員，應(yīng)該與臨床科室一同作為縱向系統(tǒng)的業(yè)務(wù)部門來(lái)從事醫(yī)療工作，而不是作為橫向系統(tǒng)的具有分擔(dān)管理職責(zé)的職能科室。業(yè)務(wù)部門如果具備這兩種職能，一是違背了分工原則，二是會(huì)產(chǎn)生沖突。組織中有許多產(chǎn)生沖突的因素，其中之一就是直線機(jī)構(gòu)（人員）與參謀機(jī)構(gòu)（人員）。由于直線機(jī)構(gòu)（人員）與參謀機(jī)構(gòu)（人員）的職能不同、目標(biāo)不同，成員的價(jià)值觀和背景不同，因此他們之間常會(huì)產(chǎn)生沖突。比如，直線人員往往關(guān)心日常的和眼前的事，而參謀人員則更關(guān)心長(zhǎng)遠(yuǎn)的問(wèn)題[14]。各職能部門對(duì)各業(yè)務(wù)部門雖然不能直接指揮，卻可以在專業(yè)范圍內(nèi)對(duì)下級(jí)部門提出工作部署和要求，這些要求如果不能協(xié)調(diào)一致，會(huì)使下級(jí)部門無(wú)所適從，或妨礙中心工作的執(zhí)行[8]。如果藥學(xué)部門具備“雙重身份”，不僅承接了這種沖突風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響其他醫(yī)療科室對(duì)藥學(xué)部門的定位認(rèn)知。同時(shí)對(duì)藥學(xué)部門人員（藥師）開(kāi)展臨床工作也是不利的，他們要融入醫(yī)師、護(hù)士團(tuán)隊(duì)為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，但醫(yī)師、護(hù)士接納度不高，因?yàn)樵谒麄冄壑兴帋煛吧砑鏀?shù)職”。醫(yī)院臨床藥師多數(shù)為藥劑部門兼職人員，缺乏專職性[15]。這種兼職帶來(lái)的影響在規(guī)模較小的藥學(xué)部門更為突出。

2.3藥事工作組織設(shè)計(jì)

趙林梅等[16]調(diào)查了某市49家公立醫(yī)院臨床藥師配備情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，同時(shí)臨床藥師至少有80%的時(shí)間是統(tǒng)計(jì)各種數(shù)據(jù)以及從事其他事務(wù)性工作，失去了臨床藥師及制度的價(jià)值和意義。這些圍繞各項(xiàng)管理指標(biāo)開(kāi)展的工作與以向患者提供個(gè)體化給藥方案的藥學(xué)技術(shù)工作相去甚遠(yuǎn)。但藥事管理工作仍然是醫(yī)療工作中的重要一環(huán)。如何從組織結(jié)構(gòu)角度解決這一問(wèn)題，筆者有以下兩個(gè)設(shè)想：一是單獨(dú)成立一個(gè)職能科室，以“藥事科”“藥務(wù)科”命名，與醫(yī)務(wù)科相對(duì)應(yīng)，之所以不用“學(xué)”字，是因?yàn)椤皩W(xué)”“事”“務(wù)”在文字的部分釋義與藥學(xué)釋義上有明顯的不同側(cè)重點(diǎn)[17];二是作為二級(jí)科室（組）隸屬于醫(yī)務(wù)部（科）來(lái)承擔(dān)相應(yīng)職能。對(duì)不了解醫(yī)療工作的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)科單從字面來(lái)看有會(huì)被認(rèn)為只管醫(yī)師的可能，有的醫(yī)院使用的是醫(yī)療事務(wù)科，全稱能更好地表明全面管理醫(yī)療工作的職能范圍?？傊?，藥學(xué)部門作為專業(yè)技術(shù)部門，應(yīng)將更多的人力與物力投入到專業(yè)工作中，而不是消耗在事務(wù)性工作上。

3結(jié)語(yǔ)

權(quán)變理論學(xué)派的主要觀點(diǎn)是：沒(méi)有一成不變的、普遍適用的最好的管理原則和方法，一切管理的對(duì)策，必須根據(jù)企業(yè)所處的內(nèi)外部環(huán)境而權(quán)益應(yīng)變。沒(méi)有一成不變的、最好的組織設(shè)計(jì)，不同的企業(yè)以及同一企業(yè)在不同的發(fā)展階段上，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體條件來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)[5]。這一理論同樣適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的歷史上，我國(guó)藥學(xué)部門先后承擔(dān)了不同的任務(wù)，經(jīng)歷了不同的階段。在新的時(shí)代背景下，藥學(xué)部門在符合法律法規(guī)要求前提下如何更好地完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織目標(biāo)，藥師如何更好地為公眾提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，是新的重要課題。

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（收稿日期：2019-06-05? 本文編輯：崔建中）