肺大泡切除術(shù)中低潮氣量雙肺通氣最佳呼吸頻率的研究

周旋 南錫浩 張艷麗 蘆相玉 陳猛 張?jiān)马?/p>

[摘要] 目的 探討肺大泡切除術(shù)中低潮氣量雙肺通氣最佳呼吸頻率。方法 該次研究方便選取2017年2月—2018年1月收治慢性阻塞性肺病的17例患者。采取肺大泡切除術(shù)聯(lián)合低潮氣量。采用呼氣末正壓通氣，低潮氣量6 mL/kg，呼吸比1∶2，6 cmH2O以及呼吸頻率20次/min 。觀察治療結(jié)果。 結(jié)果 17例患者手術(shù)過(guò)程以及麻醉均較為順利，其中有2例患者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓分壓下降至87%、86%以下，對(duì)癥處理后恢復(fù)。 結(jié)論 低呼氣末正壓、呼吸頻率20次/min、低VT有利于肺大泡切除術(shù)術(shù)中機(jī)械通氣，可增加有效通氣量。

[關(guān)鍵詞] 雙肺通氣;低潮氣量;肺大泡切除術(shù);最佳呼吸頻率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the optimal respiratory rate of low tidal volume ventilation in lung bullous resection. Methods Seventeen patients with chronic obstructive pulmonary disease from February 2017 to January 2018 were convenient selected and enrolled in the study. Take a pulmonary bullae resection combined with low tidal volume. Positive end-expiratory pressure ventilation， low tidal volume 6 mL/kg， respiratory ratio 1：2， 6 cmH2O and respiratory rate 20 times/min. Observe the treatment results. Results The surgical procedures and anesthesia were smooth in 17 patients. Among them， 2 patients had a dynamic blood pressure partial pressure drop to 87% and 86%， and recovered after symptomatic treatment. Conclusion Low positive end expiratory pressure， respiratory rate 20 beats/min， and low Vt are beneficial to mechanical ventilation during pulmonary bullae resection， which can increase effective ventilation.

[Key words] Lung ventilation; Low tidal volume; Pulmonary bullae resection; Optimal respiratory rate

肺大泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，且一旦發(fā)生則多伴有肺實(shí)質(zhì)破壞。臨床上常見(jiàn)誘因?yàn)槁灾夤苎?、哮喘以及慢性阻塞性肺病。慢性支氣管炎、哮喘以及慢性阻塞性肺病都是是臨床上多見(jiàn)的一種病癥，且發(fā)病人群呈老齡化的特征，近些年我國(guó)人口構(gòu)成中老齡化人群日益增多，造成了慢性支氣管炎、哮喘以及慢性阻塞性肺病越來(lái)越高。肺大泡可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥呼吸衰竭，對(duì)發(fā)病人群造成了嚴(yán)重的生命威脅[1-2]。而在相關(guān)手術(shù)治療中， 目前主要有兩種通氣方式，一種為單肺通氣、一種為雙肺通氣，其中，關(guān)于雙肺通氣的研究不僅僅時(shí)其治療效果處于探索階段，通氣過(guò)程中，潮氣量、呼吸頻率最佳為多少等相關(guān)通氣參數(shù)設(shè)置，也有待進(jìn)一步研究論證。對(duì)此，該次研究方便選取2017年2月—2018年1月收治慢性阻塞性肺病的17例患者，通過(guò)采取肺大泡切除術(shù)聯(lián)合低潮氣量（VT;Low volume）雙肺通氣治療，結(jié)合相關(guān)研究文獻(xiàn)分析對(duì)低潮氣雙肺通氣最佳呼吸頻率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究方便選取收治的17例慢性阻塞性肺病患者展開(kāi)調(diào)查。該組17例患者中男15例，女2例，年齡51.2～74.5歲，平均年齡（61.34±3.78）歲。合并單肺大泡15例，雙側(cè)肺大泡2例。通過(guò)肺大泡修補(bǔ)術(shù)14例，開(kāi)胸手術(shù)行肺葉切除3例。

1.2? 方法

治療前給予17例患者平喘、禁食12 h、吸氧、糾正酸堿平衡等常規(guī)治療措施。給予17例患者麻醉，首先注射苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073773）、阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053923）以及給予心電圖監(jiān)測(cè)、BIS麻醉深度監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。17例患者均給予靜脈藥物注射行麻醉誘導(dǎo)以及于患者意識(shí)消失后注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060926）、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）藥物?；颊呔诼樽砗蟛扇‰p腔氣管插管，新鮮氣體氧流量2 L/min，采用呼氣末正壓通氣，低潮氣量6 mL/kg，呼吸比1：2，6 cmH2O，呼吸頻率20次/min，采用通用標(biāo)準(zhǔn)1 cmH2O=0.098 kp，調(diào)整通氣頻率，正潮氣末二氧化碳逐步增加并維持0.133 kPa。通過(guò)靜脈輸注丙泊酚，4～5 mg/（kg·h），且給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/（kg·h）以及瑞芬太尼6 μg（kg·h）。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓、血氧分壓。調(diào)整麻醉深度以及補(bǔ)充血容量。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

該研究17例患者臨床資料以及各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用（x±s）表示。非正態(tài)數(shù)據(jù)采用Median（IQR）。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比（%）表示。

2? 結(jié)果

17例患者手術(shù)過(guò)程以及麻醉均較為順利，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示血液動(dòng)力學(xué)無(wú)異常，基本平穩(wěn)。治療期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示有2例患者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓分壓下降至87%、86%，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理分泌物，并通過(guò)采取間斷雙側(cè)通氣處理后，2例患者血氧分壓維持并恢復(fù)，手術(shù)完成時(shí)在95%以上。2例雙側(cè)肺大泡患者中有1例出現(xiàn)肺大泡破裂、張力性氣胸以及進(jìn)行抽氣以及引流，待1例患者情況改善、體征確定無(wú)異常后進(jìn)行手術(shù)，患側(cè)手術(shù)完成順利，17例患者術(shù)中全部病例均生命體征平穩(wěn)。見(jiàn)表1。

3? 討論

肺大泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，需要進(jìn)行全身麻醉進(jìn)行治療，且因多伴有肺實(shí)質(zhì)被破壞，所以在通氣治療時(shí)，對(duì)患者的潮氣量設(shè)置需要格外注意。有大量研究表明，高通氣壓力或者高VT均有可能會(huì)發(fā)生肺損傷，嚴(yán)重可降低患者存活率[3-4]，而潮氣量過(guò)低無(wú)法達(dá)到患者生理需求，易會(huì)造成一定風(fēng)險(xiǎn)。因而，如何通過(guò)控制呼吸頻率/改善通氣潮氣量，保證良好的通氣效果已是相關(guān)治療中的重要一環(huán)。

張秀平等[5]研究中表明在在肺大泡切除手術(shù)中，初設(shè)氣壓上依據(jù)檢測(cè)結(jié)果逐步增加0.196 kPa可使機(jī)體達(dá)到充分的胸廓運(yùn)動(dòng)，增加合理的氣壓、控制呼吸頻率可改善氧合以及降低對(duì)氧的需求。在采用雙腔氣管導(dǎo)管插管的治療中，術(shù)中選擇低潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率20次/min對(duì)患者而言已經(jīng)足夠，可以保證動(dòng)脈血二氧化碳分壓維持在29～40 mmHg，保證術(shù)中可以有效通氣[6-7]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓，利用外源性呼吸末正壓可顯著克服內(nèi)源性呼氣末正壓，在利用呼吸頻率20次/min，保證通氣自主呼吸的基礎(chǔ)上可使潮氣量增加，壓力支持通氣聯(lián)合呼吸末正壓對(duì)改善胸肺順應(yīng)性以及防止氣壓傷等有重要效果，對(duì)食管壓力以及膈肌電活動(dòng)改善效果也較為突出，血氧動(dòng)態(tài)分壓的改善減少了肺分流[8-9]。呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure，PEEP）對(duì)增加肺內(nèi)功能余氣量有良好的效果，對(duì)改善通氣、血流比例以及增加氧合有突出效果，可預(yù)防術(shù)后低氧血等并發(fā)癥。該次研究結(jié)果選擇低潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率20次/min聯(lián)合呼吸道正壓發(fā)揮了良好作用，可對(duì)肺大泡破裂以及低氧血癥等肺部并發(fā)癥有預(yù)防作用，該次研究發(fā)生肺大泡破裂是由于側(cè)臥位胸順應(yīng)性降低相關(guān)，術(shù)中發(fā)生肺部并發(fā)癥與呼吸道分泌物有關(guān)，加之患者多為高齡人群，肺彌散功能減退，可能導(dǎo)致并發(fā)癥，通過(guò)控制呼吸頻率，低潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率20次/min可使術(shù)中氣道壓力以及氣道峰壓等均得到有效降低，增加了通氣量，使得氣體交換以及通氣/血流比例得到改善，有利于老年患者呼吸功能恢復(fù)。在姚愛(ài)軍等[10]的研究中，將潮氣量設(shè)置為6～10 mL/kg，呼吸頻次為12～16次/min，其結(jié)果為患者的血氧分壓顯著回升，且對(duì)患者肺部創(chuàng)傷較小，患者關(guān)胸后血氧分壓維持在230.25 mmHg左右，處于健康水平，但出現(xiàn)了3例患者血氧分壓過(guò)低。陳章等人[11]的研究中，將潮氣量設(shè)置為10～15 mL/kg，呼吸頻次為14～18次/min，結(jié)果患者出現(xiàn)不同程度的肺損傷，雖然患者血氧分壓水平提高，但整體治療效果欠佳。張玉德[12]的研究中，潮氣量設(shè)定為5 mL/kg，呼吸頻次24次/min，雖然降低了潮氣量，保護(hù)了患者肺部不受損傷，但部分患者出現(xiàn)缺氧狀況，患者血氧分壓水平普遍較低且患者肺部收縮患者過(guò)于頻繁，導(dǎo)致患者肺部出現(xiàn)不同程度的損傷。在龍燕等人[13]的研究中，將潮氣量設(shè)置為6 mL/kg，呼吸頻率調(diào)整為16～20次/min，與該次研究設(shè)定的潮氣量6 mL/kg及呼吸頻率20次/min最為相似，其在治療過(guò)程中，患者無(wú)明顯肺損傷，無(wú)明顯血氧分壓降低情況，總體效果良好。該次研究即根據(jù)前面研究結(jié)果，再?gòu)姆未笈萸谐g(shù)角度出發(fā)，根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再該次研究中，雖有患者出現(xiàn)血氧分壓下降情況，但經(jīng)過(guò)處理后迅速恢復(fù)，且其術(shù)后完成是，動(dòng)態(tài)血氧分壓達(dá)到95%，效果較為理想。

綜上所述，低呼氣末正壓、呼吸頻率20次/min、低潮氣量有利于肺大泡切除術(shù)術(shù)中機(jī)械通氣，可減少肺泡毛細(xì)血管周?chē)鷫毫?，進(jìn)而對(duì)肺泡外毛細(xì)血管產(chǎn)生影響，通過(guò)使水分過(guò)渡到肺間質(zhì)區(qū)，提高順應(yīng)性，并通過(guò)降低肺靜脈壓使水分肺泡和肺間質(zhì)液回流進(jìn)入血管腔，增加功能殘氣量以及提高患者的血氧分壓。

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（收稿日期：2019-05-22）