剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠不同手術(shù)實(shí)施對(duì)照研究

豐慧雅

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）不同術(shù)式的應(yīng)用效果。方法 方便選擇2016年4月—2017年8月該院收治的45例CSP患者，20例給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE組），另25例實(shí)施妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)（聯(lián)合組），對(duì)比兩組手術(shù)療效。結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)后血β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.121、4.027、5.240，P=0.040、0.041、0.028 <0.05）;聯(lián)合組手術(shù)治療成功率為96.0%，較高于UAE組75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.347，P=0.034<0.05）;兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.230，P=0.087>0.05）;聯(lián)合組術(shù)后WHOOQL-BREF各維度評(píng)分均高于UAE組（t=7.540、6.211、7.254、6.214、5.214，P=0.024、0.034、0.000、0.024、0.014）。結(jié)論 妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療CSP，安全有效，可改善生存質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);妊娠病灶切除術(shù);子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù);療效觀察

[中圖分類號(hào)] R731.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0022-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of different surgical procedures for uterine scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods Forty-five patients who were conveiently selected with CSP admitted to April 2016 to August 2017， 20 patients underwent uterine artery embolization （UAE group）， and 25 patients underwent pregnancy resection plus uterine scar repair （combination group）. Results The blood-HCG and postoperative menstrual recovery time and hospital stay were shorter than the UAE group. The differences were statistically significant （t=4.121， 4.027， 5.240 P=0.040， 0.041， 0.028 <0.05）; the success rate of surgery in the combined group was 96.0%， which was higher than that in the UAE group， 75.0%， and the difference was statistically significant（χ2=4.347， P=0.034<0.05）; postoperative adverse reactions in the two groups had no significant difference in incidence（χ2=1.230， P=0.087>0.05）. The scores of WHOOQL-BREF in the combined group were higher than those in the UAE group（t=7.540， 6.211， 7.254， 6.214， 5.214， P=0.024， 0.034， 0.000， 0.024， 0.014 <0.05）. Conclusion Pregnancy resection combined with uterine scar repair for CSP is safe and effective， which can improve the quality of life and is worth promoting.

[Key words] Uterine scar pregnancy after cesarean section; Uterine artery embolization; Pregnancy resection; Uterine scar repair; Curative effect observation

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的一類嚴(yán)重并發(fā)癥，也是一類罕見(jiàn)的、危及患者生命安全性或生育能力的異位妊娠。有報(bào)道顯示，CSP的發(fā)生率較低，僅為0.004 5%。針對(duì)CSP的發(fā)病機(jī)制，尚未完全明確。CSP患者早期缺乏典型癥狀，很容易被忽視。針對(duì)CSP患者予以合適的治療方案，是降低由大出血造成子宮切除風(fēng)險(xiǎn)、保存生育能力、優(yōu)化預(yù)后與生活質(zhì)量的重要舉措[1-2]。當(dāng)下，我國(guó)臨床針對(duì)CSP的治療尚未有統(tǒng)一方法，且療效各異。該文方便選擇2016年4月—2017年8月收治的45例CSP患者臨床資料，對(duì)其治療方法與療效做出探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇45例CSP患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》[3];停經(jīng)時(shí)間>6周;陰道中存在無(wú)規(guī)則出血情況，與之相對(duì)應(yīng)的β-HCG數(shù)目為750～9 500;超聲檢查提示子宮瘢痕處有妊娠狀況（II型）;2年內(nèi)均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，在行刮宮術(shù)后，其病理特征切片均可觀察到相應(yīng)胎盤組織;該次研究通過(guò)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情參與。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠期并發(fā)癥;嚴(yán)重感染性疾病;惡性腫瘤;凝血機(jī)制異常及嚴(yán)重精神類疾病者。按照治療方法的不同分為UAE組（20例）與聯(lián)合組（25例），UAE組年齡25～36（28.47±5.64）歲;停經(jīng)時(shí)間43～78 d，平均（51.24±7.50）d;其中1次剖宮產(chǎn)史12例，2次剖宮產(chǎn)史8例。聯(lián)合組年齡26～37（28.97±5.70）歲;停經(jīng)時(shí)間45～81（53.07±7.35）d;其中1次剖宮產(chǎn)史14例，2次剖宮產(chǎn)史11例。兩組患者以上基本資料經(jīng)對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

所有病例確診后均先給予血尿常規(guī)、肝腎與凝血功能檢查，排除手術(shù)禁忌證者。

1.2.1? UAE組? 對(duì)患者進(jìn)行血管造影透視，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，把導(dǎo)管鞘放入其內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下兩端髁內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行插入操作，利用造影呈現(xiàn)出子宮動(dòng)脈形態(tài)，繼而注射70 m甲氨蝶呤（MTX），利用明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈行栓塞處理，嚴(yán)格控制明膠海綿顆粒長(zhǎng)度（1～3 mm）。在栓塞術(shù)后2 d對(duì)患者進(jìn)行刮宮手術(shù)。

1.2.2? 聯(lián)合組? 囊內(nèi)注射50 mgMTX，1次;米非司酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113480。）口服50 mg/次，2次/d，連服7 d。在B超引導(dǎo)下觀察宮腔狀況，明確病灶具體部位后鉗取妊娠組織物，并在宮腔鏡協(xié)助下取出殘存妊娠組織物。將適量垂體后葉素注射在子宮下段，并在腹腔鏡引導(dǎo)下用可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合修補(bǔ)術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。

②結(jié)合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠病灶完全清除、月經(jīng)與血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均恢復(fù)至正常，即定義為治療成功，否則視為治療失敗。

③統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

④WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOOQL-BREF）評(píng)估患者術(shù)后生存質(zhì)量，該量表共包括4個(gè)維度，各維度評(píng)分均為0～100分，得分越高，提示生存質(zhì)量越優(yōu)良。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)情況比較

聯(lián)合組血β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于UAE組，但UAE組手術(shù)時(shí)間短于聯(lián)合組、術(shù)中出血量低于聯(lián)合組，經(jīng)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 治療成功率與安全性情況

聯(lián)合組治療成功24例，占96.0%;UAE組治療成功15例，占75.0%。聯(lián)合組患者治療成功率較高于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.347，P=0.034<0.05）。兩組患者手術(shù)治療期間均未出現(xiàn)子宮大出血、失血性休克及膀胱損傷等嚴(yán)重不良事件。術(shù)后不良反應(yīng)以切口i疼痛、腹腔感染與頭痛為主，UAE組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%（3/20），聯(lián)合組為12.0%（3/25），經(jīng)對(duì)比分析，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.230，P=0.087>0.05）。

2.3? 生存質(zhì)量評(píng)分情況

術(shù)后，聯(lián)合組WHOOQL-BREF各維度評(píng)分均高于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

世界衛(wèi)生組織一份調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率位居世界第一，平均剖宮產(chǎn)率達(dá)到46.5%，局部地區(qū)甚至達(dá)到了70.0%～80.0%，且有不斷上升的趨勢(shì)[3]。在這樣的生育情境下，CSP患者數(shù)目也逐漸增加，其是婦產(chǎn)科一類較為罕見(jiàn)的異位妊娠類型，伴隨著胚胎生長(zhǎng)發(fā)育造成患者子宮切除、大出血與死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有臨床研究指出，CSP通常是因?yàn)樽訉m下段蛻膜缺乏或內(nèi)膜結(jié)構(gòu)完整性被破壞而引起絨毛組織粘連，此時(shí)受精卵或胚胎經(jīng)由圍觀通道侵入子宮肌層，最后在上次剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕位置著床，對(duì)患者生命安全性與正常生育功能均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。數(shù)次剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剝除術(shù)史、刮宮史等均是CSP的誘發(fā)因素[4]。這可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合效果欠佳，并在以上因素的作用下，增加瘢痕寬度增加與炎癥感染該類，而在炎癥因子會(huì)誘導(dǎo)子宮切口出現(xiàn)細(xì)小裂痕，為受精卵或胚胎在此處著床創(chuàng)造優(yōu)勢(shì)條件，并在生長(zhǎng)發(fā)育期間促使絨毛連續(xù)植入子宮肌層，甚至穿透瘢痕，很可能誘發(fā)難治性大出血，危及生命。

CSP和先兆性流產(chǎn)、早孕等臨床表現(xiàn)有很多相似之處。超聲在CSP臨床診斷中發(fā)揮的價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致肯定，該研究認(rèn)為，明確確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)子宮傷口之間的相關(guān)性，是提升該病臨床診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。CSP的影像學(xué)特征如下：①子宮內(nèi)缺少妊娠囊;②宮頸管中無(wú)妊娠囊;③妊娠囊基本上會(huì)生長(zhǎng)于子宮峽部前壁癱痕位置;④膀胱和妊娠囊間肌壁較為薄弱。因?yàn)樽訉m癱痕處妊娠有典型的影像學(xué)表象，針對(duì)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、該次妊娠有陰道無(wú)規(guī)則出血患者，需檢查子宮下段是否出現(xiàn)CSP情況，應(yīng)盡量予以超聲檢查進(jìn)而早期胚胎著床部位，特別是陰道超聲檢查，與此同時(shí)需在超聲檢查單上詳細(xì)注明患者伴有剖宮產(chǎn)史，囑超聲科醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的檢查項(xiàng)目，盡量將臨床診斷提前，以防盲目給予藥物或人工終止妊娠術(shù)治療，造成難以控制陰道大出血癥狀，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。合并數(shù)次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、刮宮史等均是子宮瘢痕常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，分析其原因，可能是因?yàn)樾g(shù)后子宮切口愈合效果偏差，并在以上多種因素的作用下，造成瘢痕寬大和炎癥反應(yīng)明顯增加，而炎癥感染又會(huì)反作用于手術(shù)切口瘢痕部位，誘導(dǎo)其出現(xiàn)微小裂隙，進(jìn)而影響其愈合效果，導(dǎo)致受精卵或胚胎更容易在微小裂隙處著床，現(xiàn)實(shí)生長(zhǎng)發(fā)育中絨毛連續(xù)植入子宮肌層，造成粘連，甚至穿透瘢痕，進(jìn)而很可能出現(xiàn)難以控制的大出血，對(duì)生命安全性構(gòu)成威脅。

當(dāng)下，臨床針對(duì)CSP還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是一類對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后所進(jìn)行的一類主要介入技術(shù)，該術(shù)式具有快速、有效的特征。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行血管造影透視，并對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺操作，置入導(dǎo)管鞘，同時(shí)在導(dǎo)絲作用下插入兩側(cè)髁內(nèi)動(dòng)脈，利用造影呈現(xiàn)子宮動(dòng)脈，繼而注射甲氨蝶呤（MTX），并用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞處理，將明膠海綿顆粒長(zhǎng)度控制在3 mm以下，栓塞術(shù)后2 d對(duì)患者進(jìn)行刮宮術(shù)。子宮處于子宮動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈的血液循環(huán)，該處是血管較為豐富的側(cè)支循環(huán)，明膠海綿顆粒能實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮動(dòng)脈末梢內(nèi)小動(dòng)脈的有效栓塞，此處行栓塞不會(huì)引起組織缺血壞死等嚴(yán)重不良情況，僅有部分患者可能出現(xiàn)短暫性缺血狀況，且明膠海綿對(duì)卵巢功能不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。但最近有文獻(xiàn)指出[5]，UAE治療方案的成功率較低，且大部分患者需要延期進(jìn)行清宮術(shù)，這將會(huì)對(duì)患者治療期間生活質(zhì)量造成較明顯的負(fù)面影響。

有學(xué)者認(rèn)為[6]，子宮病灶切除時(shí)是最終CSP的最有效方法，其能實(shí)現(xiàn)快速控制出血、修復(fù)子宮瘢痕缺損，同時(shí)能顯著減縮隨訪時(shí)間。妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，是最近幾年中臨床治療CSP的常用術(shù)式，其具有妊娠物清除率高、減縮分-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等，在該次研究中，聯(lián)合組分-HCG與住院時(shí)間分別為（17.55±3.24）d、（6.3±1.3）d，與UAE組（22.87±4.08）d、（9.2±2.0）d相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)II型CSP患者，術(shù)中先進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，再切除病灶并修補(bǔ)子宮，以上操作有助于減少術(shù)中出血量[7]。和刮宮術(shù)比較，本術(shù)式在操作期間所需時(shí)間較長(zhǎng)。技術(shù)含量更高、出血量可能更多。

張承敏等[8]在研究對(duì)40例CSP患者進(jìn)行分組治療與研究，比較了藥物保守治療、UAE與妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)3種治療方法的療效。在以上3種方法中，患者血β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間分別為（56.4±1.2）d、（21.2±3.7）d、（18.2±1.6）d;隨訪時(shí)間分別為（148.2±4.2）d、（74.3±4.4）d、（36.2±3.3）d;住院時(shí)間分別為（27.4±1.2）d、（15.3±1.6）d、（9.1±0.6）d。張承敏等認(rèn)為，針對(duì)CSP的臨床治療，聯(lián)合術(shù)式具有治療周期與血β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間短暫、術(shù)后身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)快速、療效確切等優(yōu)勢(shì)。而藥物報(bào)數(shù)治療與UAE治療后，再行清宮術(shù)，也具有較高的安全性。

在該次研究中，聯(lián)合組術(shù)后血β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于UAE組、手術(shù)治療成功率較高于UAE組、術(shù)后WHOOQL-BREF各維度評(píng)分均高于UAE組，但兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見(jiàn)，和UAE相較，妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療CSP，療效更為理想，過(guò)程相對(duì)安全可靠，有利于改善患者生活質(zhì)量生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。在臨床治療實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)全面分析患者實(shí)況，制定最佳手術(shù)治療方案。

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（收稿日期：2019-05-27）