布魯桿菌病患者就診及首次診斷延遲原因調(diào)查研究

李琳，徐文體，蘇承，張穎

布魯桿菌病（簡稱布?。┦且环N由布魯桿菌引起的嚴重危害人群健康和畜牧業(yè)發(fā)展的人畜共患傳染病，屬于法定報告的乙類傳染?。?］。布病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期規(guī)范治療是控制人群布病疫情和防止病情慢性化發(fā)展的關(guān)鍵。本研究通過對2012—2017年天津市確診的布病患者進行調(diào)查，深入分析就診及首次診斷延遲的主要相關(guān)因素，為制定有針對性的風險管控措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以中國疾病預防控制信息系統(tǒng)中2012—2017年報告的天津市布病確診患者作為研究對象。納入標準：診斷和臨床分期符合布病診斷標準（WS269-2007）［2］。排除標準：缺乏血清學檢測結(jié)果者。

1.2 調(diào)查方法 在收到病例報告的1個月內(nèi)采用自行設計的統(tǒng)一調(diào)查問卷完成調(diào)查，問卷包括兩部分內(nèi)容：（1）患者人口學基本特征：性別、年齡、職業(yè)、居住地；（2）患者疾病及就診信息：臨床癥狀與體征、診斷疾病名稱、首選醫(yī)院類型、首選醫(yī)院位置（相對于患者居住地分為：居住地轄區(qū)內(nèi)、外區(qū)市區(qū)、外區(qū)郊區(qū)、外省）、就診時臨床分期、首診科室。就診延遲定義為患者出現(xiàn)布病臨床癥狀至首次到醫(yī)療機構(gòu)就診的時間間隔〉14 d，反之為就診及時［3-4］；首次診斷延遲定義為首次就診未診斷為布病，反之為首次診斷及時。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析布病患者就診、首次診斷延遲的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查布病患者808例，其中男624例（77.2%），女184例（22.8%），男女3.39∶1；年齡1～78歲，平均年齡（49.4±13.1）歲，其中45～59歲年齡組〔49.6%（401/808）〕最多，其次為≥60歲年齡組〔21.66%（175/808）〕。職業(yè)以農(nóng)牧民〔70.0%（566/808）〕為主，居住地以郊區(qū)〔94.3%（762/808）〕為主。臨床癥狀與體征以發(fā)熱〔91.2%（737/808）〕為主，其次為乏力〔75.1%（607/808）〕、肌肉關(guān)節(jié)疼痛〔73.6%（595/808）〕、脾大〔6.7%（54/808）〕、淋巴結(jié)腫大〔4.3%（35/808）〕、肝大〔4.1%（33/808）〕，男性病例中睪丸腫大者占5.5%（34/624）。導致就診時被誤診的病名多達10余種，75.0%（369/492）的患者誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺結(jié)核等；15.9%（78/492）的患者被誤診為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，包括關(guān)節(jié)炎、頸椎病、骨質(zhì)增生等。

本研究的創(chuàng)新點與局限性：

（1）本研究通過深入分析布魯桿菌?。ê喎Q布病）病例發(fā)現(xiàn)延遲中不同階段的原因及影響因素，呈現(xiàn)醫(yī)患雙方在布病發(fā)現(xiàn)、診斷等行為活動中的特征，有助于理清影響布病病例發(fā)現(xiàn)延遲的重要因素，便于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員找準風險點，提高防范意識。本文的創(chuàng)新點在于將影響布病病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷的因素分階段進行細化，找出布病防控關(guān)鍵工作中的薄弱點和優(yōu)勢環(huán)節(jié)，為制定有針對性的風險管控措施以及防控經(jīng)驗推廣提供依據(jù)。（2）本文的局限性在于未將患者醫(yī)療保險類型以及就診醫(yī)療機構(gòu)的實驗室診斷能力等納入調(diào)查分析，今后進一步完善設計以便更全面地反映影響布病病例發(fā)現(xiàn)延遲的重要因素。

2.2 布病就診及時組與就診延遲組患者資料比較 808例布病患者出現(xiàn)布病臨床癥狀至首次到醫(yī)療機構(gòu)就診的時間間隔為0～385 d。就診及時組527例，就診延遲組281例，就診延遲率為34.8%。就診延遲組與就診及時組患者性別、年齡、職業(yè)、居住地比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。就診延遲組與就診及時組患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、首選醫(yī)院類型、首選醫(yī)院位置比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 布病就診及時組與就診延遲組患者資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of data between timely visit group and delayed visit group of brucellosis

2.3 布病患者就診延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否就診延遲（賦值：否=1，是=2）為因變量，以是否發(fā)熱（賦值：是=1，否=2）、首選醫(yī)院類型（賦值：村衛(wèi)生室=1，一級醫(yī)院=2，二級綜合醫(yī)院=3，三級綜合醫(yī)院=4，傳染病?？漆t(yī)院=5，疾控機構(gòu)=6）和首選醫(yī)院位置（賦值：居住地轄區(qū)內(nèi)=1，外區(qū)市區(qū)=2，外區(qū)郊區(qū)=3，外省=4）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，首選醫(yī)院類型、首選醫(yī)院位置是就診延遲的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 布病患者就診延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with visit delay in patients with brucellosis

2.4 布病首次診斷及時組與首次診斷延遲組患者資料比較 808例布病患者中，首次診斷及時組316例，首次診斷延遲組492例，首次診斷延遲率為60.9%。首次診斷及時組與首次診斷延遲組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。首次診斷及時組與首次診斷延遲組患者職業(yè)、居住地、首診醫(yī)院類型、首診醫(yī)院位置、就診時臨床分期、首診科室比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 布病首次診斷及時組與首次診斷延遲組患者資料比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of data between timely initial diagnosis group and delayed initial diagnosis group of brucellosis

2.5 布病患者首次診斷延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否首次診斷延遲（賦值：否=1，是=2）為因變量，以患者職業(yè)（賦值：農(nóng)牧民=1，家務及待業(yè)=2，民工=3，畜產(chǎn)品加工銷售=4，獸醫(yī)=5，學生=6，其他=7）、居住地（賦值：遠郊=1，近郊=2，市區(qū)=3）、首診醫(yī)院類型（賦值：村衛(wèi)生室=1，一級醫(yī)院=2，二級綜合醫(yī)院=3，三級綜合醫(yī)院=4，傳染病?？漆t(yī)院=5，疾控機構(gòu)=6）、首診醫(yī)院位置（賦值：市區(qū)=1，近郊=2，遠郊=3，外省=4）、就診時臨床分期（賦值：急性期=1，亞急性期=2，慢性期=3）、首診科室（賦值：感染科=1，全科=2，外科=3，內(nèi)科=4，風濕免疫科=5，骨科=6，中醫(yī)科=7，疾控門診=8）為自變量進行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，居住地、首診醫(yī)院類型、首診科室是首次診斷延遲的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 布病患者首次診斷延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with initial diagnosis delay in brucellosis

3 討論

病例發(fā)現(xiàn)延遲是由院前的患者就診延遲和院內(nèi)的醫(yī)生診斷延遲兩部分組成，就診延遲反映的是患者尋求醫(yī)療服務的行為結(jié)果，診斷延遲尤其是首次診斷延遲反映醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)以及技術(shù)人員的診療水平。國內(nèi)外關(guān)于布病病例發(fā)現(xiàn)延遲分階段原因及影響因素的專題報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)布病患者就診延遲率（34.8%）低于首次診斷延遲率（60.9%），尤其是就診及時的患者中發(fā)生首次診斷延遲者占73.6%（388/527），提示減少布病患者的發(fā)現(xiàn)延遲主要應減少首次診斷延遲。

布病在早期不易與其他發(fā)熱性疾病區(qū)分，隨著病程發(fā)展出現(xiàn)多系統(tǒng)多功能損害，如果急性期誤診或治療不規(guī)范不徹底，病情極易轉(zhuǎn)為慢性，部分患者病程可達幾年甚至幾十年，嚴重影響日常工作、生活，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔［5-7］。本研究調(diào)查的808例布病患者以發(fā)熱為主（91.2%），其次為乏力（75.1%）、肌肉關(guān)節(jié)疼痛（73.6%）、脾大（6.7%）、淋巴結(jié)腫大（4.3%）、肝大（4.1%），男性病例中睪丸腫大者占5.5%。導致就診時被誤診的病名多達10余種，75.0%的患者誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺結(jié)核等；15.9%誤診為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，包括關(guān)節(jié)炎、頸椎病、骨質(zhì)增生等，與國內(nèi)有關(guān)文獻報道結(jié)果類似［8-11］。

從醫(yī)療機構(gòu)類型上看，村衛(wèi)生室和一級醫(yī)院的首次診斷延遲率最高〔93.9%（170/181）〕，尤其是村衛(wèi)生室，高達97.2%（106/109），其次為二級綜合醫(yī)院，延遲率為75.0%（144/192），而傳染病專科醫(yī)院最低〔4.4%（7/160）〕。既往天津市開展的醫(yī)務人員布病認知情況專項調(diào)查顯示，90.7%的臨床醫(yī)生表示“知曉布病”，但對布病臨床表現(xiàn)的正確知曉率僅為43.4%，其中基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生正確率最低，為31.0%［12］，說明臨床醫(yī)生布病知識缺乏是導致首次診斷延遲率較高的主要 原因。

臨床表現(xiàn)復雜多樣的特征導致的另一個就醫(yī)行為結(jié)果為患者就診科室分布廣泛，按構(gòu)成占比從高到低依次排序為感染科、內(nèi)科、全科、中醫(yī)科、骨科、疾控門診、外科、風濕免疫科等。而首次診斷延遲率居前3位的科室分別為中醫(yī)科〔95.3%（61/64）〕、全科〔93.3%（166/178）〕和骨科〔92.5%（37/40）〕，最低為感染科〔8.9%（23/257）〕，說明二級及以上綜合醫(yī)院和傳染病?？漆t(yī)院對于以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診的布病患者能及時地通過感染科進行早期識別診斷，而處于基層醫(yī)院的全科醫(yī)生雖然能早期接觸到患者，但由于布病知識缺乏和基層檢測條件不足不能很好地給予正確診斷或精確地指導患者向?qū)I(yè)機構(gòu)尋求幫助。此外還提示，中醫(yī)科和骨科醫(yī)生應成為今后布病培訓的重點人群，加強對疾病認知水平的同時，強化流行病學問診意識，尤其是對于布病的高危職業(yè)人群。

市區(qū)患者首次診斷延遲率的比例高于郊區(qū)，分析原因可能是市區(qū)患者多為非職業(yè)暴露人群，主要通過進食帶菌乳制品或動物制品感染，臨床醫(yī)生在問診時容易忽略從而造成漏診、誤診。

綜上所述，布病患者在就診和診斷階段均有不同程度的延遲，需要從醫(yī)患雙方同時入手采取有效的綜合措施進行布病防控。具體防控措施如下：（1）在全人群尤其是布病感染高危職業(yè)人群中持續(xù)性開展多渠道、多形式布病防治核心信息的健康宣教，包括早期癥狀、感染途徑、疾病危害、早診早治重要性等；（2）合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，涉農(nóng)區(qū)縣同時應加強實驗室檢測能力，兼顧就醫(yī)便利性和診療科學性；（3）加強基層醫(yī)務人員、重點科室人員布病知識培訓，強化流行病學史采集，提高醫(yī)務人員臨床綜合思維能力和診斷技術(shù)水平；（4）借鑒高發(fā)省份的防治經(jīng)驗，制定更完善的就醫(yī)惠民便民政策，提升醫(yī)療保障。

作者貢獻：李琳進行文章的構(gòu)思與設計，數(shù)據(jù)整理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；徐文體、蘇承進行數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學處理；張穎負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。